KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
UJI COBA INDIKATOR MUTU FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

1. Provinsi 
2. Kabupaten/Kota 
3. Kecamatan 
4. Desa /Kelurahan 
5. Nama Puskesmas
6. Alamat Rumah Sakit

7. a. Nomor telepon
-
b. Nomor Fax
-
8. Alamat e-mail dan website

9. Nomor ID Puskesmas 

10. Pola Pengelolaan Keuangan 1. Badan Layanan Umum
2. Non Badan Layanan Umum 
1. Tidak terakreditasi  Blok II
11. Status Akreditasi
2. Terakreditasi

1. Dasar 3. Utama
12. Tingkat akreditasi
2. Madya 4. Paripurna

13. Tahun terakhir akreditasi …………… 
BLOK II. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA
1. Tanggal kunjungan:
(Tanggal/bulan/tahun -- s/d --
)
2. Nama Enumerator 4. Tanda tangan
3. Nomor HP dan enumerator
e-mail

1
BLOK III. INDIKATOR MUTU
1. Persentase bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
1.1. Terdapat data jumlah bayi berusia 0 – 11 bulan 29 hari di
wilayah kerja
1. Ya
2. Tidak  P.1.3.
1.2. Jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari di wilayah kerja 
1. Ya
1.3.
Terdapat data jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari
yang diimunisasi lengkap di seluruh wilayah kerja 2. Tidak  P.1.5. 
1.4.
Jumlah anak berusia 0 – 11 bulan 29 hari yang
diimunisasi lengkap di seluruh wilayah kerja 
1. Ya, seluruhnya
1.5.
Apakah data ini sudah termasuk anak yang diimunisasi di
Fasilitas Pelayanan kesehatan lain di wilayah kerja?
2. Ya, sebagian
3. Tidak

1.6.
Cakupan persentase imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja menurut
catatan puskesmas 
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase imunisasi dasar lengkap:
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
1.7.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Persentase terduga TB yang didiagnosis sesuai standar

2.1. Jumlah terduga TB ………………. 

2.2. Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan klinis ………………. 
2.3.
Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan
dahak/sputum
………………. 
2.4. Jumlah terduga TB yang dilakukan pemeriksaan rontgen ………………. 
2.5.
Cakupan persentase terduga TB yang didiagnosis sesuai
standard
………………. 
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase terduga TB yang didagnosis sesuai
standar:
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
2.6. ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Angka Keberhasilan Pengobatan TB semua kasus TB baik TB sensisitif obat maupun
3.
resisten obat
3.1. Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya
2. Tidak  P.3.3. 
3.2. Jumlah kasus TB terkontaminasi bakteriologis 
1. Ya
3.3. Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat 2. Tidak  P.3.5. 
3.4. Jumlah kasus TB resisten obat 
Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya
3.5.
yang telah menyelesaikan pengobatan 2. Tidak  P.3.7 
3.6.
Jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis yang telah menyelesaikan
pengobatan 
2
 Terdapat data jumlah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis 1. Ya
3.7. yang telah menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan 2. Tidak  P.3.9 
sembuh

3.8
Jumlah kasus TB yang terkonfirmasi bakteriologis yang telah
menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan sembuh 
1. Ya
3.9 Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat 2. Tidak  P. 3.11 
3.10 Jumlah kasus TB resisten obat 
1. Ya
3.11
Terdapat data jumlah kasus TB resisten obat yang telah
menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan sembuh 2. Tidak  P.3.13 
3.12
Jumlah kasus TB resisten obat yang telah menyelesaikan pengobatan dan
dinyatakan sembuh 
1. Ya
3.13
Terdapat data jumlah kasus TB yang diobati dan
dilaporkan 2. Tidak  P.3.15 
3.14 Jumlah kasus TB yang diobati dan dilaporkan 
Terdapat data jumlah kasus TB Resisten Obat yang diobati 1. Ya
3.15
dan dilaporkan 2. Tidak  P.3.17 
3.16 Jumlah kasus TB Resisten Obat yang diobati dan dilaporkan 
3.17
Cakupan angka kesembuhan pengobatan semua kasus TB
baik TB sensisitif obat maupun resisten obat
………………. 
Cara puskesmas menghitung cakupan Angka Keberhasilan Pengobatan TB semua kasus TB
baik TB sensisitif obat maupun resisten obat
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
3.18 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Persentase FKTP menyelenggarakan deteksi dini faktor risiko PTM
4.1. Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun 1. Ya
2. Tidak  P.4.3. 
4.2. Jumlah penduduk usia > 15 tahun 
1. Ya
4.3. Terdapat data jumlah penduduk wanita < 30 tahun 2. Tidak  P.4.5. 
4.4. Jumlah penduduk wanita < 30 tahun 
1. Ya
4.5. Terdapat data jumlah penduduk wanita usia> 50 tahun 2. Tidak  P.4.7 
4.6. Jumlah penduduk wanita usia > 50 tahun 
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang 1. Ya
4.7. berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P.4.9 
dilakukan pemeriksaan tekanan darah?
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.8. puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan tekanan darah?

1. Ya
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang
berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk
2.
3.
Tidak  P.4.11
Tidak dilakukan

4.9.
dilakukan pemeriksaan gula darah? (LINGKARI YANG  P.4.11
SESUAI DAN JUMLAHKAN)
4.10 Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan 
3
 pemeriksaan gula darah
Terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun yang 1. Ya

4.11
berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P. 4.13
3. Tidak dilakukan

dilakukan pemeriksaan indeks massa tubuh?
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.13
jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.12 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan indeks massa tubuh?

Apakah terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun 1. Ya
4.13

yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu untuk 2. Tidak  P.4.15
dilakukan wawancara perilaku berisiko? (LINGKARI YANG 3. Tidak dilakukan
SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.15
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.14 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan
wawancara perilaku berisiko?

Apakah terdapat data jumlah jumlah penduduk umur > 1. Ya
4.15
15 tahun yang berkunjung ke puskesmas dan atau 
2. Tidak  P.4.17
3. Tidak dilakukan
posbindu untuk dilakukan edukasi perilaku gaya hidup
sehat? (LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.4.17
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
4.16 puskesmas dan atau posbindu untuk dilakukan edukasi
perilaku gaya hidup sehat

Apakah terdapat data jumlah penduduk umur > 15 tahun 1. Ya
yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu yang 
2. Tidak  P.4.19
4.17 memenuhi minimal 3 kriteria di atas (pengukuran tekanan
darah, gula darah, indeks massa tubuh, wawancara
perilaku berisiko, dan edukasi perilaku gaya hidup sehat)
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang berkunjung ke
puskesmas dan atau posbindu penduduk umur > 15
tahun yang berkunjung ke puskesmas dan atau posbindu

4.18
yang memenuhi minimal 3 kriteria (pengukuran tekanan
darah, gula darah, indeks massa tubuh, wawancara
perilaku berisiko, dan edukasi perilaku gaya hidup sehat)
1. Ya, seluruhnya  P.4.21
4.19
Apakah data ini sudah TIDAK termasuk wanita
umur < 30 tahun dan atau > 50 tahun?
2. Ya, sebagian
3. Tidak

Apakah memungkinkan dilakukan pemilahan data
4.20 penduduk > 15 tahun dengan wanita < 30 tahun dan atau
wanita > 50 tahun?
1. Ya
2. Tidak 
4.21
Cakupan persentase penduduk mengikuti deteksi dini
Penyakit Tidak Menular
………………. 
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase penduduk mengikuti deteksi dini
Penyakit Tidak Menular
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
4.22 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

5. Persentase penduduk yang memperoleh pelayanan terpadu (Pandu) PTM sesuai

standar di puskesmas
5.1. Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang
memiliki faktor risiko PTM
1. Ya
2. Tidak  P.5.3. 
5.2.
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki factor
risiko PTM 
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
5.3. memiliki factor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.5. 
(beserta jaringannya)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki factor
5.4. risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan posbindu

4
 Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya

5.5.
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas
(beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan
2. Tidak  P.5.7
3. Tidak dilakukan

Wawancara faktor risiko PTM? (LINGKARI YANG SESUAI  P.5.7
DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
5.6.
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan Wawancara

faktor risiko PTM
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.9
3. Tidak dilakukan

5.7. (beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan
pengukuran antropometri? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.9.
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
5.8.
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan pengukuran

antropometri
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.11
3. Tidak dilakukan

(beserta jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan
5.9.  P.5.11
Pemeriksaan (TD, GD, Total Lipid, Tes penglihatan, Tes
kemampuan pendengaran, Pernafasan SADANIS, IVA)?
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor

5.10
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan posbindu untuk dilakukan Pemeriksaan

(TD, GD, Total Lipid, Tes penglihatan, Tes kemampuan
pendengaran, Pernafasan SADANIS, IVA)?
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P. 5.13
3. Tidak dilakukan

5.11 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
pemeriksaan perilaku merokok?  P.5.13
(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
5.12
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan

Pemeriksaan perilaku merokok
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.15
3. Tidak dilakukan

5.13 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan obesitas? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.15
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk umur > 15 tahun yang memiliki factor
5.14
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan

pemeriksaan obesitas?
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.17
3. Tidak dilakukan

5.15 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan tekanan darah? (LINGKARI YANG SESUAI  P.5.17
DAN JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
5.16
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan

Pemeriksaan tekanan darah
Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun yang 1. Ya
memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas 2. Tidak  P.5.19
3. Tidak dilakukan

5.17 (beserta jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan
Pemeriksaan gula darah? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.19
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
5.18
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan

Pemeriksaan gula darah

5
 Terdapat data jumlah penduduk usia > 15 tahun 1. Ya
yang memiliki faktor risiko PTM yang berkunjung 2. Tidak  P.5.21
3. Tidak dilakukan

ke puskesmas (beserta jaringannya) dan atau
5.19  P.5.21
posbindu untuk dilakukan Pemeriksaan
kolesterol? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang memiliki faktor
5.20
risiko PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta
jaringannya) dan atau posbindu untuk dilakukan

Pemeriksaan kolesterol?
Terdapat data jumlah penduduk wanita 30 - 50
tahun atau wanita yang pernah berhubungan
seksual yang memiliki faktor risiko PTM yang
1. Ya
2. Tidak  P.5.23.

5.21
berkunjung ke puskesmas (beserta jaringannya) 3. Tidak dilakukan
dan atau posbindu? (LINGKARI YANG SESUAI DAN  P.5.23
JUMLAHKAN)
Jumlah penduduk wanita 30 - 50 tahun atau wanita yang
5.22
pernah berhubungan seksual yang memiliki faktor risiko
PTM yang berkunjung ke puskesmas (beserta jaringannya)

dan atau posbindu?

5.23
Cakupan persentase penduduk berumur > 15 tahun yang
memperoleh Pelayanan terpadu (Pandu) PTM
………………. 
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase penduduk berumur > 15 tahun yang
memperoleh Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
5.24 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
6. Persentase balita gizi buruk yang tertangani sesuai standar di Puskesmas
6.1. Terdapat data jumlah balita gizi buruk di wilayah kerja 1. Ya
2. Tidak  P.6.3. 
6.2. Jumlah balita gizi buruk di wilayah kerja 
1. Ya
6.3.
Terdapat data jumlah balita gizi buruk yang tertangani
sesuai standar di puskesmas? 2. Tidak  P.6.5. 
6.4. Jumlah balita gizi buruk yang tertangani sesuai standard di puskesmas 
6.5
Cakupan persentase balita gizi buruk yang tertangani
sesuai standar di puskesmas
………………. 
Cara puskesmas menghitung cakupan persentase balita gizi buruk yang tertangani sesuai
standar di puskesmas
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
6.6 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7. Persentase ibu hamil yang memperoleh pelayanan ANC sesuai standar
7.1. Terdapat data jumlah ibu hamil 1. Ya
2. Tidak  P.7.3. 
7.2. Jumlah ibu hamil 
1. Ya
7.3.
Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh
Pelayanan timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2.
3.
Tidak  P.7.5.
Tidak dilakukan

(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.7.5

7.4.
Jumlah ibu hamil yang memperoleh Pelayanan timbang
berat badan dan ukur tinggi badan 
6
 1. Ya
7.5.
Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh
pelayanan ukur tekanan darah? (LINGKARI YANG SESUAI
2. Tidak  P.7.7
3. Tidak dilakukan

DAN JUMLAHKAN)
 P.7.7

7.6.
Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan ukur
tekanan darah? 
1. Ya
7.7.
Terdapat data jumlah ibu hamil yang memperoleh
pelayanan ukur status gizi (lingkar lengan atas)?
2.
3.
Tidak  P.7.9
Tidak dilakukan

(LINGKARI YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.9.

7.8.
Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan ukur
status gizi (lingkar lengan atas) 
Terdapat data jumlah jumlah ibu hamil yang memperoleh 1. Ya
7.9.
pelayanan ukur tinggi fundus uteri? (LINGKARI YANG 2.
3.
Tidak  P.7.11
Tidak dilakukan

SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.11

7.10
Jumlah jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan
ukur tinggi fundus uteri? 
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya
7.11
Pelayanan pemeriksaan presentasi janin dan denyut 2.
3.
Tidak  P.7.13
Tidak dilakukan

jantung janin? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)  P.7.13

7.12
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan
pemeriksaan presentasi janin dan denyut jantung janin 
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya
7.13
Pelayanan Skrining status imunisasi dan suntikan tetanus 2.
3.
Tidak  P.7.15
Tidak dilakukan

toksoid (TT) bila diperlukan? (LINGKARI YANG SESUAI
DAN JUMLAHKAN)  P.7.15

7.14
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan Skrining
status imunisasi dan suntikan tetanus toksoid (TT) 
1. Ya
7.15
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pemberian tablet tambah darah? (LINGKARI YANG SESUAI
2.
3.
Tidak  P.7.17
Tidak dilakukan

DAN JUMLAHKAN)
 P.7.17

7.16
jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemberian tablet
tambah darah? 
1. Ya
7.17
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pemberian laboratorium? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
2.
3.
Tidak  P.7.19
Tidak dilakukan

JUMLAHKAN)
 P.7.19

7.18
jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemberian
laboratorium? 
1. Ya
7.19
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
Pelayanan tata laksana kasus? (LINGKARI YANG
2.
3.
Tidak  P.7.21
Tidak dilakukan

SESUAI DAN JUMLAHKAN)
 P.7.21

7.20
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan tata
laksana kasus? 
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan 1. Ya
7.21
Pelayanan temu wicara/konseling? (LINGKARI
YANG SESUAI DAN JUMLAHKAN) (LINGKARI YANG 3.
2. Tidak  P.7.23.
Tidak dilakukan

SESUAI DAN JUMLAHKAN)  P.7.23
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan temu
7.22 wicara/konseling? (LINGKARI YANG SESUAI DAN
JUMLAHKAN)

1. Ya
7.23
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
Pelayanan seluruh 10 T? (LINGKARI YANG SESUAI
2.
3.
Tidak  P.7.25.
Tidak dilakukan

DAN JUMLAHKAN)
 P.7.25

7.24
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan seluruh
10 T? 
7
 1. Ya
7.25
Terdapat data jumlah ibu hamil yang mendapatkan
ANC sesuai standar? (LINGKARI YANG SESUAI
2. Tidak  P.7.27.
3. Tidak dilakukan

DAN JUMLAHKAN)
 P.7.25

7.26
jumlah ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan ANC
sesuai standar? 
1. Ya, seluruhnya
7.27
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari
fasilitas Pelayanan kesehatan lain?
2.
3.
Ya, sebagian
Tidak

7.28
Cakupan Persentase ibu hamil yang memperoleh
pelayanan ANC sesuai standar
………………. 
Cara puskesmas menghitung Cakupan Persentase ibu hamil yang memperoleh pelayanan
ANC sesuai standar
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
7.29 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
8. Persentase ibu hamil yang bersalin di fasyankes
1. Ya
8.1 Terdapat data jumlah ibu hamil di wilayah kerja? 2. Tidak  P.8.3. 
8.2 jumlah ibu hamil di wilayah kerja? 
1. Ya
8.3
Terdapat data jumlah ibu hamil yang bersalin di
fasilitas Pelayanan kesehatan?
2. Tidak  P.8.5. 
8.4
jumlah ibu hamil yang bersalin di fasilitas Pelayanan
kesehatan? 
8.5
Cakupan Persentase ibu hamil yang bersalin di fasilitas
Pelayanan kesehatan
………………. 
1. Ya, seluruhnya
8.6
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas
Pelayanan kesehatan lain?
2. Ya, sebagian
3. Tidak


Cara puskesmas menghitung Cakupan Persentase ibu hamil yang bersalin di fasilitas
peayanan kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
8.7 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
9. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial
1. Ya
9.1
Terdapat data jumlah bayi baru lahir di wilayah
kerja?
2. Tidak  P.9.3. 
9.2 jumlah bayi baru lahir di wilayah kerja? 
1. Ya
9.3
Terdapat data jumlah bayi baru lahir yang
mendapatkan Pelayanan neonatal esensial?
2. Tidak  P.9.5. 
9.4
jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan Pelayanan
neonatal esensial 
8
9.5
Cakupan Persentase bayi baru lahir yang mendapakan
Pelayanan neonatal esensial
………………. 
1. Ya, seluruhnya
9.6
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas
Pelayanan kesehatan lain?
2.
3.
Ya, sebagian
Tidak

Cara puskesmas menghitung cakupan Persentase bayi baru lahir mendapatkan Pelayanan
neonatal esensial
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
9.7 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
10. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
1. Ya
10.1
Terdapat data jumlah bayi baru lahir di wilayah
kerja?
2. Tidak  P.10.3. 
10.2 jumlah bayi baru lahir di wilayah kerja? 
1. Ya
10.3
Terdapat data jumlah bayi baru lahir yang
mendapatkan Pelayanan sesuai standar?
2. Tidak  P.10.5. 
10.4
jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan Pelayanan
sesuai standar 
10.5
Cakupan Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan
Pelayanan sesuai standar
………………. 
1. Ya, seluruhnya
10.6
Apakah data tersebut termasuk pencatatan dari fasilitas
Pelayanan kesehatan lain?
2. Ya, sebagian
3. Tidak

Cara puskesmas menghitung cakupan Persentase bayi baru lahir mendapatkan Pelayanan
sesuai standar
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
10.7 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
11. Peningkatan IKS di Puskesmas
1. Ya
11.1
Puskesmas melakukan kegiatan kunjungan keluarga
PIS-PK?
2. Tidak 
1. Ya
11.2
Puskesmas melakukan Analisa data hasil pkunjungan
keluarga/IKS Awal PIS-PK?
2. Tidak 
11.3 Puskesmas melaksanakan intervensi lanjut?
1. Ya
2. Tidak 
11.4 Puskesmas melakukan Analisa perubahan IKS?
1. Ya
2. Tidak 
3. Ya
11.5
Puskesmas memiliki data Indeks Keluarga Sehat (IKS) saat
ini?
4. Tidak  P.11.7 
11.6 Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS) saat ini ………………. 
11.7
Puskesmas memiliki data Indeks Keluarga Sehat (IKS) tiga
bulan yang lalu?
1. Ya
2. Tidak  P.11.9 
11.8 Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS) tiga bulan yang lalu ………………. 
9
11.9 Persentase peningkatan IKS puskesmas ……………… 
Cara puskesmas mendapatkan nilai IKS:
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
11.10 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
12. Kepatuhan identifikasi pasien
1. Ya
12.1 Puskesmas memiliki data jumlah pasien? 2. Tidak  P.12.3. 
12.2 a. Jumlah pasien rawat jalan tahun 2018 ………………. 
b. Jumlah pasien rawat inap tahun 2018 SELAIN
bayi baru lahir
………………. 
c. Jumlah pasien bayi baru lahir tahun 2018 ………………. 
1. Ya
12.3
Puskesmas memiliki data jumlah pasien yang
diidentifikasi ?
2. Tidak  P.12.5. 
12.4
a. Jumlah pasien rawat jalan tahun diidentifikasi
tahun 2018
………………. 
b. Jumlah pasien rawat inap tahun 2018 SELAIN
bayi baru lahir yang diidentifikasi
………………. 
c. Jumlah pasien bayi baru lahir tahun 2018
yang diidentifikasi (diberi gelang pengenal,
dsb)
………………. 
d. Jumlah kejadian salah identifikasi bayi baru
lahir tahun 2018
………………. 
12.5 Nilai persentase kepatuhan identifikasi pasien tahun 2018 ………………. 
Cara puskesmas mendapatkan nilai kepatuhan identifikasi pasien:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
12.6 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

13. Respons time Pelayanan kefarmasian

13.1
Apakah puskesmas memiliki penetapan waktu respons
time Pelayanan resep racikan
1. Ya
2. Tidak  P.14.3 
13.2
Berapa menit penetapan waktu respons time
Pelayanan resep racikan?
…… menit 
13.3
Apakah puskesmas memiliki penetapan waktu respons
time Pelayanan resep NON racikan
1. Ya
2. Tidak  P.14.7 
13.4
Berapa menit penetapan waktu respons time
Pelayanan resep NON racikan?
…… menit 
13.5
Jumlah lembar resep yang dilayani sesuai dengan
waktu respons time kefarmasian pada tahun 2018
……… resep 
13.6 Jumlah total lembar resep tahun 2018 ……… resep 
13.7
Apakah puskesmas melakukan penilaian respons time
layanan kefarmasian setiap tahun?
1. Ya
2. Tidak  14.11 
13.8
Tahun berapa puskesmas terakhir melakukan penilaian
respons time layanan kefarmasian?
……………… 
10
 Rata-rata berapa lama respons time layanan
13.9 kefarmasian puskesmas untuk resep racikan
(menit). (terakhir)
……… menit 
Rata-rata berapa lama respons time layanan
13.1
0
kefarmasian puskesmas untuk resep NON racikan ……… menit
(menit). (terakhir)

Cara puskesmas mendapatkan nilai respons time layanan kefarmasian:
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
13.11
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
14. Persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi KLB di Puskesmas

14.1
Apakah puskesmas memiliki laporan kewaspadaan dini
penyakit potensi KLB di Puskesmas
3. Ya
4. Tidak  P.14.3 
Apakah puskesmas melaporkan laporan kewaspadaan dini
14.2 penyakit potensi KLB di Puskesmas ke dinas kesehatan
kabupaten/kota?
3. Ya
4. Tidak  P.14.7 
Jumlah laporan mingguan (W2) penyakit potensi KLB yang telah dilaporkan
14.3
puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten/kota tepat dan lengkap sesuai
dengan jumlah minggu epidemiologi berjalan yang dilaporkan pada minggu

epidemiologi berikutnya.
Jumlah laporan mingguan (W2) penyakit potensi KLB yang seharusnya
14.4
dilaporkan puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten/kota tepat dan lengkap
sesuai dengan jumlah minggu epidemiologi berjalan yang dilaporkan pada

minggu epidemiologi beriktnya.

14.5
Nilai Persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi KLB di
Puskesmas 

Cara puskesmas mendapatkan nilai persentase Laporan kewaspadaan dini penyakit potensi
KLB di Puskesmas
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
14.6 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

TERIMA KASIH

11