PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KONDODEWATA
Jln. Pasang, Kel. Kondodewata, Kec. Mappak
E-mail : pkmkondodewata@gmail.com No. Hp : 085342778084

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter UPT Puskesmas Kondodewata Kecamatan Mappak Kabupaten Tana

Toraja dalam hal ini menjalankan profesinya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa
yang tersebut namanya di bawah ini :

Nama : Agustina Banna, Amd.Keb

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (Bidan)
Alamat : Lembang Dewata, Kecamatan Mappak

Hasil pemeriksaan :

Tes Buta Warna : Buta Warna/Tidak buta Warna

TD :
Nadi :
Respirasi :
BB/TB :

Setelah pemeriksaan dinyatakan dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT* dan

yang bersangkutan :
a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya.
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu.
c. Memenuhi syarat untuk perpanjangan STR.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Memenuhi syarat untuk melangsungkan sekolah/pendidikan.
f. Memenuhi syarat untuk melangsungkan pernikahan.
g. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas/ditolak.

Demikian hasil pemeriksaan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kondodewata, Oktober 2019

Dokter UPT Puskesmas Kondodewata

dr. Yunita Batara Paarrang

NIP :19930616 201903 2 024