PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jalan Pandan Sari RT 04 Desa Lok Baintan
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar (70653)
Email : lokbaintan6303@gmail.com
Website : https://puskesmas-sungaitabuk2.online

KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
NOMOR /SK/PKM-ST2/2019
TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN

UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan

Tata Naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut di atas ditetapkan Tata Naskah
Dokumen dengan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun 2012

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 69);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun
2012 tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri
dan Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 1282);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Dokter
Mandiri dan Tempat Praktek Dokter Gigi Mandiri (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tahun 2018;
5. Peraturan Bupati Banjar Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN DI UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2.

Kesatu : Tata Naskah Dokumen Puskesmas mengacu pada Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2018 dan
Peraturan Bupati Banjar Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar.

Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :

1. Kebijakan / Surat Keputusan.
2. Pedoman / Panduan Manual.
3. Kerangka Acuan (KAK).
4. SOP.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lok Baintan

Pada tanggal : Maret 2019

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2,

YUSDIE SHOPIANI
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting yang menentukan keberhasilan akreditasi puskesmas adalah bagaimana
mengatur sistem pendokumentasian. Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi puskesmas secara
garis besar dibagi atas dua jenis yaitu dokumen internal dan ekstenal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku dan dikendalikan oleh dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik di UPT. Puskesmas Sungai tabuk 2 diharapkan fungsi-fungsi setiap unit
dapat berjalan sesuai dengan rencana. Oleh karena itu perlu disusun pedoman penyusunan dan
pengendalian dokumen.

B. Tujuan
Agar UPT. Puskesmas sungai tabuk 2 memiliki acuan dalam proses penyusunan, penomoran,
penyimpanan, dan pengendalian dokumen.

C. Dasar hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Komsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 949/ MENKES/SK/VIII/2004
tentang Pedoman Penyelenggaran System Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa (KLB);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 938/MENKES/SK/VIII/2007 tentang Standar Asuhan
Kebidanan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medik;
 13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/ MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang
Loboratorium;
17. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
18. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Kesehatan Perorangan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesahatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;
23. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
24. Peraturan Menteri Kesahatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasiliatas Pelayanan Kesehatan Primer;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
27. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri;
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2015 tentang Perizinan
Penelitian Dan Pengembagan Kesehatan Yang Beresiko Tinggi Dan Berbahaya;
29. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
30. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi;
31. Surat Edaran Nomor : HK.03.03/MENKES/274/2014 tentang Izin Praktik Dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;

D. Pengertian
1. Pedoman pengendalian dokumen UPT. Puskesmas Sungai tabuk 2 adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen akreditasi puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah dokumen yang digunakan sebagai referensi, bisa berbentuk buku,
peraturan perundangan, surat keputusan, diambil dari internet untuk didownload dan
dicetak,surat kabar atauyang sejenis dikliping, kebijakan yang merupakan acuan/referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi puskesmas.
3. Dokumen internal akreditasi puskesmas adalah dokumen yang merupakan regulasi internal.
Bentuk dokumen
a. Kebijakan/ Surat Keputusan.
b. SOP.
c. Kerangka Acuan (KAK).
d. Pedoman atau Panduan Manual.
4. Dokumen/arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih dipakai
didalam kegiatan dan masih disimpan diunit-unit pelayanan.
5. Dokumen/arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/sudah
tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.
6. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani
namun belum dibubuhi cap puskesmas.
7. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/rekaman (contoh kelompok SOP).
8. Rekaman adalah dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan/rekaman kegiatan yang
dilakukan secara sistematis (masih berbentuk format adalah dokumen, sedangkan apabila
format itu diisi merupakan rekaman.
 BAB II

DOKUMEN INTERNAL

A. Surat keputusan
1. Pengertian
Adalah kebijakan atau keputusan yang ditetapkan oleh kepala UPT. Puskesmas sungai tabuk
2, bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Sistem pengkodean
Pengkodean dalam penyusunan surat keputusan terdiri dari surat keputusan : SK
3. Kop Keputusan memuat logokabupaten banjar dan logo puskesmas yang telah ditetapkan
KEPMENKES RI yang diletakan di kiri dan kanan margin dengan ukuran 2,5 x 2,5 cm

4. Sistem penomoran
Tata cara penomoran SK di UPT. Puskesmas sungai tabuk 2 adalah :
Kode klasifikasi puskesmas, garis miring, nomor urut SK (terdiri dari 3 digit), garis miring
kode puskesmas, garis miring, tahun terbit SK
Contoh : 445/SK/PKM-ST2/2019
Penulisan nomor SK ditulis dengan huruf Times New Roman ukuran 12.
Penulisan Sub ukuran 12 dengan huruf Times New Roman.
5. Sistem pengendalian dan penyimpanan
Surat keputusan yang telah disyahkan oleh Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 diberi
stempel MASTER (warna biru) dan disimpan oleh pengendali dokumen, surat keputusan yang
didistribusikan ke unit terkait diberi stempel TERKENDALI (warna hijau) dan ditulis dalam
daftar distribusi dokumen. Surat keputusan yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar UPT. Puskesmas sungai tabuk 2 diberi stempel TIDAK
TERKENDALI (warna merah). Surat keputusan yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan atau revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
pekerjaan diberi stempel KADALUARSA (warna kuning).
6. Ketentuan penulisan
Jenis huruf Times New Roman, ukuran huruf 12, untuk judul 14, space 1,5
Margin : Top : 2 cm Right : 2 cm
Bottom : 2 cm Left : 2,5 cm
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jalan Pandan Sari RT 04 Desa Lok Baintan
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar (70653)
Email : lokbaintan6303@gmail.com
Website : https://puskesmas-sungaitabuk2.online

KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
NOMOR /SK/PKM-ST2/2019
TENTANG
……………….…………………………………………………………………
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2,

Menimbang : a. bahwa ….
Memuat pokok pikiran yang menjadi latar belakang pembuatan
keputusan, setiap awal kalimat selalu di awali dengan kata “Bahwa”
dengan “b” huruf kecil dan di akhiri dengan tanda baca (;)

Mengingat : 1. Undang – udang….

Membuat pendaftaran yang menjadi dasar penyusunan SK. Perturan yang
digunakan disusun berdasarkan hierarki perundang – undangan, ditulis
mulai Tahun terbaru dan diakhiri dengan tanda baca (;)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : berisi kepala puskesmas, ditulis sesuai judul dan menggunakan huruf capital secara
keseluruhan serta di akhiri tanda baca (.)

Kesatu : Berisi keputusan atau kebijakan yang akan.

Kedua : Rincian keputusan.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di: Lok Baintan
PadaTanggal: .......................

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2,

YUSDIE SHOPIANI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI
TABUK 2
NOMOR 445/SK/PKM-ST2/2019
TENTANG
…………………………………….…………………………

JUDUL LAMPIRAN

Ditetapkan di : Lok Baintan

Pada tanggal : Maret 2019

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2,

YUSDIE SHOPIANI
B. Kerangka acuan kegiatan
1. Pengertian
Kerangka acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi penjelasan/keterangan
mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, di mana, bagaimana dan berapa perkiraan biaya suatu
kegiatan. KAK berisi uraian tentang latar belakang, tujuan, raung lingkup, masukan yang
dibutuhkan dan hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.
2. Pengkodean
Kerangka acuan kegiatan tidak menggunakan sistem pengkodean.
3. Sistem penomoran
Kerangka acuan kegiatan tidak menggunakan sistem penomoran.
4. Sistem penyimpanan dan pengendalian
Kerangka acuan kegiatan disimpan di Tata Usaha dan masing-masing kelompok kerja.
5. Ketentuan penulisan
Jarak antara judul SOP dengan isi 2 Margin
Jenis huruf Times New Roman, ukuran huruf 12, untuk judul 14 bold, space 1,5 Margin :
Top : 2 cm Right : 2 cm
Bottom : 2 cm Left : 2,5 cm
Contoh format kerangka acuan kegiatan

KERANGKA ACUAN
PROGRAM/KEGIATAN ………………….
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
TAHUN 2019

A. Pendahuluan

B. Latar belakang
1. Berisi penjelasan tentang mengapa (why) kegiatan dilaksanakan.
2. Dapat berupa gambaran umum kegiatan yang menjadi objek bahasan, didukung data.

C. Tujuan
1. Tujuan umum
a. Berisi tujuan program/kegiatan pada Renstra
b. Menjelaskan tentang keadaan (outcome) yang ingin dicapai (jangka panjang)
c. Menggunakan kata-kata yang menunjukkan keadaan, misal : meningkatnya
pengetahuan/kepedulian masyarakat dalam …., tewujudnya peningkatan peran
2. Tujuan khusus
Menjelaskan hasil langsung (output) yang akan diperoleh dari pelaksanaan kegiatan
menggunakan kata-kata yang menunjukkan katifitas, misal : meningkatkan, terlatihnya,
terlaksanananya sosialisasi …, dst.

D. Kegiatan
Dalam konteks kegiatan pelatihan, sosialisasi, survey maka penulisan tujuan khusus harus
kuantitatif, misal : terlatihnya 20 orang kader kesehatan sekolah, dst … kegiatan pokok dan
rincian kegiatan
Berisi tentang rincian kegiatan, tempat kegiatan, pembiayaan dan hasil yang diharapkan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Berisi penjelasan tentang :
1. Bagaimana kegiatan dilaksanakan (metoda)
2. Siapa yang terlibat (pelaksana, penanggungjawab),
3. Tahapan pelaksanaan,
4. Agenda (jadwal, alokasi waktu)

F. Sasaran
Sasaran harus mencakup kriteria “SMART”
1. Spesifik : kriteria jelas
 2. Measurable : terukur; jumlah, frekuensi, persentasi
3. Agresive but attainable : menantang tapi realistis
4. Result oriented : menunjang tujuan
5. Time bound : sasaran jangka pendek (< 1 Tahun)

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Berisi tentang :
1. Kapan dan siapa yang melakukan evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal
2. Format laporan evaluasi
3. Laporan ditujukan kepada siapa

I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Berisi tentang :
1. Format pencatatan kegiatan
2. Format laporan kegiatan
3. Waktu pelaporan kegiatan
4. Laporan ditujukan kepada siapa
5. Cara melakukan evaluasi kegiatan
6. Waktu evaluasi evaluasi

J. Alat dan Bahan

K. Penutup
Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan program kegiatan … dan
juga dapat dijadikan sebagai instrument untuk monitoring dan evaluasi.

Lok Baintan,………………..
Kepala UPT. Puskesmas Penanggung jawab program
Sungai tabuk 2, ……………………………...

H. Yusdie shopiani, SKM. (…………………………….)

Penata tingkat I
NIP. 198602261989021003
C. Standar operasional prosedur (SOP)
1. Pengertian
Adalah standar operasional prosedur (SOP) yang ditetapkan oleh kepala UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 2, bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
2. Sistem pengkodean
Pengkodean dalam penyusunan SOP terdiri dari :
a. Standar operasional prosedur : SOP
b. Kelompok kerja administarasi dan manajemen : ADM
Kelompok kerja administrasi dan manajemen terdiri dari BAB 1, BAB 2, BAB 3.
c. Kelompok kerja unit kesehatan masyarakat : UKM
Kelompok kerja unit kesehatan masyarakat terdiri dari BAB 4, BAB 5, BAB 6.
d. Kelompok kerja unit kesehatan perorangan : UKP
Kelompok kerja unit kesehatan perorangan terdiri dari BAB 7, BAB 8, BAB 9.
3. Kop SOP memuuat logo kabupaten banjar puskesmas yang telah ditetapkan KEPMENKES
RI yang diletakan di kiri dan kanan margin dengan ukuran 2,5 cm x 2,5 cm

4. Sistem penomoran
Tata cara penomoran SOP di UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 adalah :
No. Dokumen :001/SOP/UKP/ PKM-ST2/2019
: Tahun
: Singkatan puskesmas
: Jenis Pokja
: SOP
: Nomor
Nomor revisi (terdiri dari 2 digit)
Contoh : 01
Tanggal terbit : sesuai dengan tanggal diterbitkan SOP
Contoh : 25 April 2018
5. Sistem pengendalian dan penyimpanan
SOP disimpan di tata usaha dan disimpan masing-masing kelompok kerja.
6. Ketentuan penulisan
Penulisan nomor SOP, Nomor revisi dan tanggal terbit ditulis dengan huruf Times New Roman
ukuran 11.
Penulisan judul dan isi ukuran 12 dengan huruf Times New Roman, huruf capital
Contoh format SOP UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

PELAYANAN xxxxxxxxxxx

No. Dokumen : 001/SOP/UKP/ PKM-

ST2/2019
SOP No. Revisi : 00
Tanggal : …………….
Terbit
UPT.PUSKESMAS H. Yusdie shopiani, SKM
SUNGAI TABUK 2 NIP. 196802261989021003
KABUPATEN BANJAR

1. Pengertian 1. ………………………………….
2. ……………………………………..
3. ………………………………………..
Dan seterusnya

2. Tujuan …………………………………………..

3. Kebijakan …………………………..
4. Referensi 1. ……………………………………………….;
2. ……………………………………………….;
3. ……………………………………………….;
4. ……………………………………………;
Dan seterusnya

5. Prosedur 1. Alat dan bahan

a. ……………..
b. ……………
c. ………………..
2. Langkah-langkah
a. ………………..
b. …………………
6. Bagan alir (Jika diperlukan)

7. Unit terkait 1. ………………………………..

2. ………………………………..
Dan seterusnya
 Rekaman Historis (di tulis di lembar terpisah)
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan diberlakukan