FORMAT DOKUMEN PORTOFOLIO

Contoh

DOKUMEN PORTOFOLIO
LOMBA GURU PKN SD/SMP* TINGKAT KOTA
TAHUN 2017

Disusun
Oleh:
(NAMA GURU)

(NAMA SEKOLAH)
(KABUPATEN/KOTA)

(PROVINSI)

*PILIH SALAH SATU

 INSTRUMEN PORTOFOLIO GURU PKN SD/SMP
TAHUN 2017
IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar

akademik) :
2. NUPTK :
3. NIP/NIK :
4. Pangkat/Golongan :
5. Jenis Kelamin : L/P *)
6. Tempat, tgl lahir :
7. Pendidikan Terakhir dan Jurusan :
8. Sertifikat Pendidik/Akta IV : Memiliki/Tidak
Memiliki*)
9. Sekolah Tempat Tugas :
a. Nama :
b. Alamat Sekolah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. No. Telp. Sekolah :
g. Alamat e-mail :
10. Mata Pelajaran yang diampu :
11. Beban Mengajar per minggu : Jam/minggu

Mengetahui;
Kepala Sekolah Penyusun,

. ………………….. ………………….
NIP NIP
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademik
Tuliskan riwayat pendidikan tinggi peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn
pendidikan dasar pada tabel berikut.

TAHUN SKOR
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS JURUSAN/ PRODI
LULUS (diisi penilai)

D-IV

S-1

S-2

S-3

Catatan:
a. Jika mempunyai D-IV/ S1, S2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan semua

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) peserta Anugerah
Konstitusi Guru PPKn pendidikan dasar pada tabel berikut.
 NAMA / SKOR
WAKTU
NO. JENIS TEMPAT PENYELENGGARA
PELAKSANAAN (diisi penilai)
DIKLAT

a.
b.
c. dst.

Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn pendidikan
dasarDikdas pada tabel berikut.

NAMA LAMA MENGAJAR

NO. BIDANG STUDI
SEKOLAH (Mulai Tahun ...... S.D. Tahun ........)

a.

b.

c. dst

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru, baik PNS maupun non PNS
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

4.Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP yang pernah peserta gunakan yang memuat materi PPKn
Anugerah Konstitusi Guru PPKn SD/SMP
Buat dari semester dan materi yang berbeda.

MATA MATERI/ SKOR

NO SEMESTER TAHUN
PELAJARAN KOMPETENSI (diisi penilai)
 1.

2.

3.

Rata-rata skor ...........

Catatan:
Lampirkanbukti lima RPP hasil karyasendiri yang tertulis dalam tabel
yang telahdilegalisasi oleh atasan langsung
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

b. PelaksanaanPembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala sekolah
dan/atau pengawas tentang kinerja peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn SD/
SMP dalampelaksanaanpembelajaran di kelas.

Lampirkan hasil penilaian kinerja kepala sekolah dan/atau pengawas tentang

kinerjapelaksanaanpembelajaranpeserta lomba guru PPKn pendidikan
dasarsebagaimanadimaksud di atas dalamamploptertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari
amplop tertutup): ............... (diisi penilai)

Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

5. Penilaian dari Atasan

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan tentang
kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial peserta Anugerah Konstitusi Guru
PPKn pendidikan dasardengan menggunalan Format Penilaian Atasan (format pada
Lampiran 41.c).

Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop
tertutup.
 Skor penilaian atasan (diambil dari amplop tertutup):
(diisi penilai)

Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan Karya Akademik

Tuliskan prestasi peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn pendidikan

dasarmengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang meliputi: nama
lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel
berikut :

NAMA WAKTU SKOR(di

N PENYELEN
LOMBA/ PELAKSAN TINGKAT isi
O GGARA
KEJUARAAN AAN penilai)

1)

2)

3) Dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di
atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Catatan : Bukti fisik Dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik

portopolio

b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan

Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang peserta Anugerah Konstitusi

Guru PPKn pendidikan dasarperoleh baik dari lembaga/institusi dalam maupun
luar negeri) pada tabel berikut.

WAKTU LEMBAGA SKOR(diis

NO NAMA TINGKAT**)
PEROLEHAN YG i penilai)
SERTIFIKAT
MENGEL
 KEAHLIAN*) UARKAN

1)

2)

3)

Catatan:
*)Termasuk sertifikat asesor uji kompetensi keahlian/keterampilan
**)Dituliskan internasional, nasional, atau regional
Lampirkan foto kopi sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

c. Pembimbingan teman sejawat

Tuliskan pengalaman peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan
Dasarmenjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu/ Pamong PPL (jika pernah) pada
tabel berikut.

INSTRUKTUR/GURU
MATA SKOR(diisi
NO INTI/TUTOR/PEMANDU TEMPAT
PELAJARAN penilai)
/PAMONG PPL
1)
2)
3)
4) Dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan. Untuk instruktur, guru inti, dan guru pemandu agar
dilengkapi dengan foto kopi sertifikat/piagam TOT sesuai bidang tersebut. Tutor yang
dimaksud adalah tutor Kejar Paket A, B, dan C.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

d. Pembimbingan siswa
1). Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah
menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan penghargaan baik tingkat
kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun internasional
dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.

N NAMA TEMPAT
TINGKAT SKOR(diisi penilai)
O. KEJUARAAN DAN
 WAKTU

a)
b)
c) Dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing
dan SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi
oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

2)Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah

menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai juara) dalam kegiatan
akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.

NO. NAMA TEMPAT LAMA (WAKTU SKOR(diisi

KEGIATAN PEMBIMBINGAN) penilai)

a)
b)
c) Dst

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari
pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarmempunyai
karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/ majalah/koran), modul, dan buku
dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut.

NO. JUDUL JENIS PENERBIT TAHUN SKOR(diisi

*) TERBIT penilai)

1)
 2)
3) Dst.
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau
diktat dicetak lokal.
Lampirkan naskah asli/foto kopi buku, artikkel, atu modul secara utuh yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

b. Penelitian
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah melakukan
penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung peningkatan pembelajaran
dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel
berikut.

N JUDUL TAHUN SUMBER STATUS SKOR(diisi

O DANA (KETUA/ANGGOTA penilai)
A)

1)

2)

3) Dst.

Catatan:
Lampirkan naskah asli/foto kopi laporan hasil penelitian secara utuh yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung. Skripsi, tesis, dan disertasi serta tugas akhir
lainnya tidak dinilai.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

c. Reviewer Buku dan/atau Penulis Soal UN/UAS

Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah menjadi
reviewer buku dan/atau penulis soal UN/UAS, isilah tabel berikut.
NO SKOR(diis
NAMA KEGIATAN TAHUN
. i penilai)
 1)
2)
3)
4) Dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah membuat
media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat dan keterangan lainnya
pada tabel berikut.

JENIS SUMB STATUS SKOR(dii

NO TAH
MEDIA/ ER (KETUA/AN si
. UN
ALAT DANA GGOTA) penilai)

1)

2)

3)

4) Dst.

Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan,
misalnya: media yang dibuat atau foto hasil karya yang disertai manual dan/atau
deskripsi yang dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

e. Karya Teknologi (Teknologi Tepat Guna)

Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah membuat

karya teknologi (teknologi tepat guna) tuliskan nama dan tahun karya tersebut
dalam tabel berikut.
 DESKRIPSI SINGKAT
NAMA TAH
NO TENTANG KARYAYANG SKOR(diisi penilai)
KARYA UN
DIHASILKAN
1)

2)

3) Dst.

Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang
relevan, misalnya: hasil karya atau foto hasil karya yang disertai manual dan/atau
deskripsi yang dilegalisasi oleh atasan langsung.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah

Jika peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasar pernah mengikuti
forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel berikut.

NO. JENIS TAHUN PERAN TINGKAT(Inter/Nas/Lokal) SKOR(diisi

KEGIATAN *) penilai)

a.

b.

c. Dst

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan
foto kopinya yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua. Apabila
menjadi nara sumber/pemakalah lampirkan juga makalahnya.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan Sosial

a. Pengalaman Organisasi
Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarmemiliki
pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau organisasi
sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabelberikut.
 NAMA SKOR(dii
N TAHU JABAT TINGKA
ORGANI si
O. N AN T *)
SASI penilai)

1)

2)
3)
4) Dst

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan Dasarpernah mendapat
tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil kepala sekolah/kepala
bengkel/kepala lab/wali kelas/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel
berikut.

TAHUN NAMA
JABATA SKOR(diisi
NO. MASA SEKOLA
N penilai)
TUGAS H

1)
2)
3) Dst

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari
pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan

a. Penghargaan
 Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah
tabel berikut.

SKOR(
JENIS PEMBERI
N TINGK TAH diisi
PENGHAR PENGHAR
O. AT *) UN penilai
GAAN GAAN
)

1)

2)

3) Dst.

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau Internasional
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di
atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio

b. Penugasan di Daerah Khusus

Apabila peserta Anugerah Konstitusi Guru PPKn Pendidikan DasarPpernah
ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah terpencil/tertinggal/
bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut.

JENIS SKOR(diisi
LAMA
NO LOKASI DAERAH penilai)
BERTUGAS
KHUSUS

1)

2)

3) dst

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan : Lampiran dikumpulkan saat pengumpulan dokumen fisik portopolio
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………., ………….. 2017

Guru PKn,
Materai

Rp 6.000
(...................................)
Mengetahui;
Kepala Sekolah Penyusun,

………………….. ………………….
NIP NIP/NIK NIP/NIL
Lampiran 1b. Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran
 INSTRUMEN
PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
oleh Kepala Sekolah

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan :

gelar akademik)
2. NIP/NIK :

3. NUPTK :

4. Pangkat/Golongan :

5. Jenis Kelamin : L/P *)

6. Tempat, tgl lahir :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Sertifikat Pendidik/Akta Memiliki/Tidak

:
IV Memiliki*)

9. Sekolah Tempat Tugas

a. Nama :
b. Alamat Sekolah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. No. Telp. Sekolah :
g. Alamat e-mail :

10. Mata Pelajaran :

11. Beban Mengajar per : Jam/minggu

Minggu
 LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka
pada kolom skor (1, 2, 3, 4) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat kurang; 2 = kurang; 3 = baik; 4 = sangat baik

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR

I PRAPEMBELAJARAN
1. Mempersiapkan siswa untuk belajar 1 2 3 4
2. Melakukan kegiatan apersepsi 1 2 3 4
II KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN
A. Penguasaan materi pelajaran
3. Menunjukkan penguasaan materi 1 2 3 4
pembelajaran
4. Mengaitkan materi dengan pengetahuan 1 2 3 4
lain yang relevan
5. Menyampaikan materi dengan jelas, sesuai 1 2 3 4
dengan hierarki belajar dan karakteristik
siswa
6. Mengaitkan materi dengan realitas 1 2 3 4
kehidupan

B. Pendekatan/strategi pembelajaran
7. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan 1 2 3 4
kompetensi (tujuan) yang akan dicapai dan
karakaterstik siswa
8. Melaksanakan pembelajaran secara runtut 1 2 3 4
9. Menguasai kelas 1 2 3 4
10. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat 1 2 3 4
kontekstual
11. Melaksanakan pembelajaran yang 1 2 3 4
memungkinkan tumbuhnya kebiasaan
positif
12. Melaksanakan pembelajaran sesuai 1 2 3 4
dengan alokasi waktu yang direncanakan

C. Pemanfaatan sumber belajar /media

pembelajaran
13. Menggunakan media secara efektif dan 1 2 3 4
efisien
14. Menghasilkan pesan yang menarik 1 2 3 4
15. Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media 1 2 3 4

D. Pembelajaran yang memicu dan

memelihara keterlibatan siswa
16. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam 1 2 3 4
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR
pembelajaran
17. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons 1 2 3 4
siswa
18. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme 1 2 3 4
siswa dalam belajar

E. Penilaian proses dan hasil belajar

19. Memantau kemajuan belajar selama 1 2 3 4
proses
20. Melakukan penilaian akhir sesuai dengan 1 2 3 4
kompetensi (tujuan)

F. Penggunaan bahasa
21. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara 1 2 3 4
jelas, baik, dan benar
22. Menyampaikan pesan dengan gaya yang 1 2 3 4
sesuai

III PENUTUP
23. Melakukan refleksi atau membuat 1 2 3 4
rangkuman dengan melibatkan siswa
24. Melaksanakan tindak lanjut dengan 1 2 3 4
memberikan arahan, atau kegiatan, atau
tugas sebagai bagian remidi/pengayaan
Total Skor (jumlahkan sesuai dengan
angka yang dilingkari. Skor terendah
24, skor tertinggi 96
NILAI = Perolehan skor dibagi 96 X 100
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi
guru berprestasi yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

........................, .................
Kepala Sekolah

(....................................)
NIP/NIK
Lampiran 1c. Penilaian Atasan

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA

oleh Kepala Sekolah

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan :

gelar akademik)
2. NIP/NIK :
3. NUPTK :
4. Pangkat/Golongan :
5. Jenis Kelamin : L/P *)
6. Tempat, tgl lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Sertifikat : Memiliki/Tidak Memiliki*)
Pendidik/Akta IV
9. Sekolah Tempat Tugas
a. Nama :
b. Alamat Sekolah :

c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. No. Telp. Sekolah :
g. Alamat e-mail :
10. Mata Pelajaran :
11. Beban Mengajar per : Jam/minggu
Minggu

LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk

Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan sosial guru dari atasan, dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.

1 = sangat kurang; 2 = kurang; 3 = baik; 4 = sangat baik

No Aspek yang dinilai Skor

Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama 1 2 3 4

1. (rajin menjalankan ajaran agama yang dianut,
misal: orang muslim rajin menjalankan sholat,
orang Kristiani rajin ke gereja, dll.)

Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas 1 2 3 4

2.
sesuai dengan ketentuan, misal: melaksanakan
pembelajaran dengan baik dan sesuai jadwal)

Kejujuran (menyampaikan sesuatu apa adanya, 1 2 3 4

3.
misal: ijin tidak masuk atau tidak mengajar
dengan alasan yang sebenarnya)

Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan 1 2 3 4

4.
yang berlaku, misal mulai dan mengakhiri
kegiatan pembelajaran sesuai dengan jadwal)

Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan 1 2 3 4

5. dalam sikap dan perilaku bagi orang lain, misal:
menjadi teladan bagi sejawat dan peserta didik
dalam tutur kata, berpakaian, dll.)

Etos kerja (komitmen dan semangat dalam 1 2 3 4

6. melaksanakan tugas, misal yang memiliki etos
kerja tinggi, bersemangat melaksanakan dan
mentaati kaidah-kaidah dalam tugas)

Inovasi dan kreativitas (kemampuan dan 1 2 3 4

kemauan untuk mengadakan pembaharuan
7. melalui olah pikirnya, misal selalu berusaha
menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan
yang ada di sekitarnya dalam proses
pembelajaran di kelas, menulis buku, membuat
 No Aspek yang dinilai Skor

alat peraga pembelajaran, membuat karya seni,

dan sebagainya)

Kemampuan menerima kritik dan saran 1 2 3 4

8. (perilaku dalam merespon kritik dan saran dari
orang lain, misal mendapat kritik tidak marah
dan akomodatif terhadap saran orang lain)

Kemampuan berkomunikasi (dapat 1 2 3 4

menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang
9.
baik dan dapat dipahami oleh sasaran, misal:
dalam keseharian dapat berkomunikasi secara
baik dengan sejawat)

10. Kemampuanbekerjasama . 1 2 3 4

11. Keberhasilan melakukan pembimbingan siswa, 1 2 3 4

misalnya, untuk lomba olimpiade, dan kegiatan
ekstrakurikuler lainnya

Skor Total (jumlahkanangka yang dilingkari). ............

Skorterendah 11, skortertinggi 44

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi
guru berprestasi yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

........................, .................
Kepala Sekolah

(....................................)
NIP/NIK
Lampiran 2

TEKNIK DAN SISTEMATIKA PENULISAN

NASKAH KARYA TULIS ILMIAH BEST PRACTICE TENTANG KESADARAN
BERKONSTITUSI

Penulisan naskah karya best practicetulisilmiahyang diikutsertakan dalam lomba guru PPKn
Pendidikan Dasartingkat nasional harus memenuhi persyaratan teknissebagai berikut.

1. Jumlah halaman naskah minimum 20 halaman dan maksimum 40 halaman.

2. Naskah karya tulis ilmiah tingkat nasional disusun dengan ketentuan:
a) ukuran kertas A4;
b) tebal kertas 80 mg;
c) orientasi potret (portrait);
d) garis tepi (margin): atas 3 cm, kiri 3 cm,bawah 2,5 cm,dan kanan 2,5 cm;
e) jenis huruf: Arial;
f) ukuran huruf (font) 12 pt;
g) spasi 1,5 ½;
h) sampul warna biru muda;
i) penulisan naskah menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
berdasarkan ejaan yang disempurnakan (EYD).

3. Sistematikanaskah karya tulis ilmiah

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERNYATAAN
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
ABSTRAK
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL (JIKA ADA)
DAFTAR GAMBAR/FOTO
DAFTAR LAMPIRAN

1) Halaman Judul
Judul a) Judul singkat, jelas, relevan dengan isi tulisan dan diketik dengan huruf kapital.
Nama penulis
Nama satuan pendidikan tempat guru bertugas
Tahun penulisan
b. Halaman pengesahan kepala sekolah
Halaman ini memuat pernyataan pengesahan kepala sekolah dengan bukti tanda tangan, nama,
NIP (kalau ada)kepala sekolah, stempel sekolah yang bersangkutan, dan tanggal
pengesahan.
c. Kata Pengantar
d. Daftar Isi, daftar tabel (jika ada), daftar gambar, dan daftar lampiran
Pendahuluan
b) Nama penulis.
c) Nama satuan pendidikan tempat guru bertugas.
d) Tanggal penulisan.

2) Halaman pengesahan/persetujuan kepala sekolah.

Lembaran tersebut menyatakan pengesahan atau persetujuan kepala sekolah
dengan bukti tanda tangan, nama, NIP (kalau ada), dari kepala sekolah dan stempel
sekolah yang bersangkutan.

3) Pengantar

4) Daftar Isi, daftar tabel, daftar gambar dan daftar lampiran bila ada.

a).Bagian Inti Pembahasan

(1) Pendahuluan
Pendahuluan berisi antara lain mengungkapkan hal-hal sebagai berikut:
(a) Latar belakang yang menggambarkan urgensi topik tulisan

(b)Ruang lingkup atau pembatasan masalah yang menjadi fokus tulisan.

(c) Tujuan dan manfaat penulisan makalah.karya tulis best practice

(d) Bila dikehendaki dapat ditambah dengan sub bab yanglain, misalnya sajian definisi
dan lain-lain.

Kajian teori yang menggambarkan tentang konsep, teori dan pengalaman empiris yang
mendukung fokus kajian pemecahan masalah.

Implementasi pembinaan kesadaran berkonstitusi yang memuat pengalaman guru

dalam membina kesadaran berkonstitusi, baik di sekolah maupun di mayarakat. Adapun
indikatornya:
a. Ide dasar karya tulis best practice
b. Aktualisasi berpikir
c. Aplikasi praktis dalam pembelajaran
d. Kelengkapan data
e. Keruntutan berpikir

(2)Kajian teoritis yang menggambarkan tentang konsep, teori, dan pengalaman

empiris yang mendukung fokus kajian.

(3) Implementasi pembinaan kesadaran berkonstitusi yang memuat pengalaman guru

dalam membina kesadaran berkonstitusi, baik di sekolah maupun di mayarakat.

(4) Penutup terdiri atas Kesimpulan dan saran-saran

Berisi kesimpulan dan beberapa saran yang ditujukan baik kepada sejawat
guru, pengelola pendidikan atau berbagai pihak lain yang relevan.
(5) Bagian Akhir

(a) Daftar pustaka

(b)Lampiran data-data yang diperlukan

(c)Biodata peserta yang disahkan oleh kepala sekolah.

Lampiran 3

COVER KARYA TULIS ILMIAHBEST PRACTICE

Cover warna birudengan ukuran kertas A-4

JUDUL

(Ukuran huruf: 14 point)

NASKAH KARYA TULIS ILMIAH BEST PRACTICE

BAGI GURU PPKn SD/SMP TINGKAT KOTA

TAHUN 2017

(Ukuran huruf: 12 point)

Oleh:

Nama

Nama dan alamat sekolah pengusul

Lampiran 4

FORMAT DESKRIPSIEVALUASI DIRI

FORMAT DESKRIPSI EVALUASI DIRI

A. Evaluasi diri merupakan penggambaran deskripsiperwujudan pribadi sebagai

guru. Semua hasil evaluasi diri adalah benar. Jika ada kesalahan hasil evaluasi
diri pribadi oleh guru, berarti hal itu dibuat dengan ketidakjujuran.

B. Evaluasi diri ini mencakup 6 aspek. Buatlah deskripsi ringkas untuk masing-
masing sub aspek evaluasi diri Saudara sebagai guru PPKn, maksimal 1 halaman
folio dengan 1,5 spasi, ukuran huruf 12, untuk masing-masing aspek.

1. KDeskripsikan komitmen (kesediaan untuk mematuhi) pribadi Saudara dalam

rangka pelaksanaan proses pendidikan pembelajaran penanaman nilai, dan
pendidikan kesadaran berkonstitusi di sekolah!?

2. Pengalaman Saudara dalam menjaga kesadaran berkonstitusi Sikap dan

perilaku seperti apa yang Saudara tampilkan untuk menjaga kesadaran
berkonstitusisebagai guru dalam kehidupan di sekolah dan masyarakat
antara komunitas sekolah dengan masyarakat?

3. Sikap dan perilaku apa yang Saudara tampilkan untuk dalam membangun
kesadaran hukum, kesadaran berkonstitusi, kesadaran hukum, dan menjaga
kerukunan di sekolah.kehidupan sosial di sekolah, khususnya dengan kepala
sekolah, sesama guru dan staf?

Pengalaman Saudara dalam membangun kesadaran berkonstitusi, kesadaran

hukum, dan menjaga kerukunan kehidupan dalam masyarakat.

4.3. Sikap dan perilaku apa yang Saudara tampilkan untuk membangun
kesadaran hukum, kesadaran berkonstitusi, dan menjaga kerukunan
kehidupan sosial di masyarakat?

5.4. Deskripsikan Uusaha-usaha Saudara untuk meningkatkanmenjalani

proses profesionalitassasi sebagai guru PPKn,khususnya berkaitan dengan
upaya mengikuti perkembangan hukum dan kesadaran berkonstitusi di
Indonesia?

6.5. Tindakan atau Kkarya nyata apa yang sudah Saudara yang diakui orang
lain dan lakukan dalam rangka membina kesadaran hukum/memecahkan
konflik yang muncul sesama anggota komunitas sekolah dan/atau di
masyarakat?
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP : ……………………………..
Jabatan : ..............................................
Pangkat/Golongan : … …………………………..
Unit Kerja : … ……………………………..
NUPTK : ………………………………..
No. HP : …………………………………
Alamat email : …………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis ilmiah best practice tentang
pembelajaran kesadaran berkonstitusi yang berjudul:

“…………………………………………………………………………”

1. Karya tulis best practice ilmiah pembelajaran kesadaran berkonstitusiini saya buat
sendiri dan tidak menyalin atau menjiplak karya orang lain;
2. Penemuan/pembaharuan saya buat pada tahun …;
3. Telah saya didesiminasikan di KKG/MGMP PPKn Kabupaten/Kota ...;
4. Saya belum pernah mengikutsertakan karya ini dalam Anugerah Konstitusi Guru
PPKn SD/SMPbaik Dikdas baik tingkat nasional maupun internasional;
1.5. Saya tidak sedang dalam tugas belajar yang dibiayai Negara.

Apabila terbukti tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku.

Surat pernyataan ini saya buat secara sadar, sehat jasmani dan rohani.

……………...., …2017

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp6.000,00

Tanda Tangan
(Nama Jelas)
Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI DAPODIK, NUPTK

DAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN

KOP SEKOLAH
-----------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI DAPODIK, NUPTK

DAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala SD/SMP…………………
Pangkat/Golongan : … …………………………..
Unit Kerja : … ……………………………..
NUPTK : ………………………………..
No. HP : …………………………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ……………………………..
(lengkap dengan gelar)
NIP : ……………………………..
Jabatan : ..............................................
Pangkat/Golongan : … …………………………..
Unit Kerja : … ……………………………..
NUPTK : ………………………………..
No. HP : …………………………………
Alamat email : …………………………………………

Yang bersangkutan:
1. memiliki NUPTK*).
2. memiliki DAPODIK*)
1. melaksanakan pembelajaran PPKn minimal5 (lima) tahun dengan beban mengajar
minimal 24 jam per minggu.

*) Melampirkan bukti fisik

Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………. ..., ... 2017

 Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah

Meterai Rp6.000,00

Tanda Tangan
(Nama Jelas)

Lampiran 7
HALAMAN PENGESAHAN KEPALA SEKOLAH

PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengesahkan karya tulis ilmiah pembelajaran
kesadaran berkonstitusiberjudul:

“......................................................................................................................................................................................
....................................................”

Adalah karya tulis ilmiah pembelajaran kesadaran berkonstitusi yang dibuat oleh ...

.................…,…, ……. ... 2017

Kepala Sekolah,

Tanda Tangan dan Cap

(Nama Jelas)
NIP .....