SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) WIDYAGAMA HUSADA

Terakreditasi ‘B’ BAN-PT

Program studi : *D-3 Kebidanan*S-1 Kesehatan Lingkungan*S-1IlmuKeperawatan Jl.
Sudimoro no. 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277\

Lampiran 1

PENGANTAR INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ferdianto R. Nene

NIM : 1608.14201.523

Status : Mahasiswa semester VIII Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Widyagama Husada Malang

Judul Penelitian : Hubungan Komunikasi Verbal Perawat Dengan Tingkat Kepuasan

Pasien di Instalasi Rawat Inap di RS. Bhayangkara Hasta Brata Batu.

Dengan ini mengharap atas kesediaan Anda untuk ikut serta membantu dalam

penelitian ini. Adapun kuesioner berisi data-data anda akan saya jaga kerahasiaannya.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kesediaan waktunya saya

sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( Ferdianto R. Nene )
NIM. 1608.14201.523
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) WIDYAGAMA HUSADA
Terakreditasi ‘B’ BAN-PT
Program studi : *D-3 Kebidanan*S-1 Kesehatan Lingkungan*S-1Ilmu Keperawatan
Jl. Sudimoro no. 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277\

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca lembar permohonan persetujuan penelitian dan mendapatkan

penjelasan mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul Hubungan Komunikasi

Verbal Perawat Dengan Tingkat Kepuasan Pasien di Instalasi Rawat Inap di RS. Bhayangkara

Hasta Brata Batu.

Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab

pertanyaan tentang perasaan dan kondisi kesehatan saya. Saya mengerti bahwa faktor resiko

yang akan terjadi dalam penelitian ini tidak ada. Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan

respon emosional, maka penelitian ini akan dihentikan.

Saya mengerti saya berhak menolak untuk berperan serta dalam penelitian ini atau

mengundurkan diri dari penelitian setiap saat tanpa adanya sanksi.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini. Saya secara

sukarela dan sadar menyatakan bersedia berperanserta dalam penelitian ini dengan

manandatangani surat persetujuan menjadi Responden/Subjek Penelitian.

Malang,

Peneliti, Responden,

(…………………………) (…………………………)