SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) WIDYAGAMA HUSADA Terakreditasi ‘B’

BAN-PT
Program studi : *D-3 Kebidanan*S-1 Kesehatan Lingkungan*S-1IlmuKeperawatan Jl.
Sudimoro no. 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277\

Lampiran 1

PENGANTAR INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ATA IDA NINI

NIM : 1406.14201.285

Status : Mahasiswa semester VIII Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Widyagama Husada Malang

Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluaga Terhadap Kualitas Hidup Orang Dengan

HIV/AIDS Di “Jombang Care Center (JCC) Plus” Kabupaten Jombang

Dengan ini mengharap atas kesediaan Anda untuk ikut serta membantu dalam

penelitian ini. Adapun kuesioner berisi data-data anda akan saya jaga kerahasiaannya.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kesediaan waktunya saya

sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( ATA IDA NINI )

NIM. 1406.14201.285
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) WIDYAGAMA HUSADA Terakreditasi ‘B’
BAN-PT
Program studi : *D-3 Kebidanan*S-1 Kesehatan Lingkungan*S-1IlmuKeperawatan Jl.
Sudimoro no. 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277\

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca lembar permohonan persetujuan penelitian dan mendapatkan

penjelasan mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul HUBUNGAN DUKUNGAN

KELUAGA TERHADAP KUALITAS HIDUP ORANG DENGAN HIV/AIDS DI “JOMBANG CARE

CENTER (JCC) PLUS” KABUPATEN JOMBANG.

Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab

pertanyaan tentang perasaan dan kondisi kesehatan saya. Saya mengerti bahwa faktor resiko

yang akan terjadi dalam penelitian ini tidak ada. Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan

repon emosional, maka penelitian ini akan dihentikan

Saya mengerti saya berhak menolak untuk berperan serta dalam penelitian ini atau

mengundurkan diri dari penelitia setiap saat tanpa adanya sanksi.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini. Saya secara

sukarela dan sadar menyatakan bersedia berperanserta dalam penelitian ini dengan

manandatangani surat persetujuan menjadi Responden/Subjek Penelitian.

Malang,

Peneliti, Responden,

(…………………………) (…………………………)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) WIDYAGAMA HUSADA Terakreditasi ‘B’
BAN-PT
Program studi : *D-3 Kebidanan*S-1 Kesehatan Lingkungan*S-1IlmuKeperawatan Jl.
Sudimoro no. 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277\

Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

A. Karakteristik Responden

Petunjuk pengisian: isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan.

Untuk pertanyaan pilihan pilihlah melingkari 1 jawaban yang sesuai dengan anda.

KODE RESPONDEN [ ]

1. Nama (Inisial) :…………………….

2. Usia (Tahun) :……………………. Tahun
3. Status Pernikahan : Menikah/ Belum Menikah/Janda/ Duda/Hidup bersama/Berpisah
4. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
5. Pendidikan terakhir : Tidak ada/ Sekolah Dasar (SD)/SLTA sederajat/ SLTP sederajat/
Akademi/Universitas
6. Pekerjaan : Bekerja/ Tidak bekerja
7. Penghasilan keluarga per bulan (Rupiah) : < 1.000.000/1.000.000/>1.000.000
8. Agama :…………………….
9. Suku :…………………….
10. Lama sejak dinyatakan terinfeksi HIV oleh dokter : …………… tahun
11. Bagaimana Kesehatan Anda : Sangat Buruk/Buruk/Biasa Saja/Baik/Sangat Baik
12. Tahun berapa pertama sekali anda dinyatakan test HIV positif? :………………..
13. Menurut Anda, kira-kira tahun berapa anda terinfeksi? : ……………………..
14. Sumber Penularan : Hubungan seksual (Seks Bebas)/Terinfeksi darah yang tercemar
HIV/Penggunaan jarum suntik/Seks sesama jenis/Lain-lain,
jelaskan………………
15. Jumlah CD4 terakhir : 1)……………… 2)……………….
16. Jenis terapi ARV :……………………..
B. Kuisioner Dukungan Keluarga ( Ika Silvitari,dkk 2013)
Petunjuk Pengisian:

Bacalah beberapa pernyataan di bawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang tersedia di sampingnya dengan
memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang tersedia, dengan keterangan sebagai berikut.
➢
Tidak pernah (TP) : Bila tidak menerima dukungan dalam 1 bulan terakhir
➢
Jarang (JR) : Bila menerima dukungan 1-2x dalam 1 bulan terakhir
➢
Kadang-kadang (KD) : Bila menerima dukungan 2-4x dalam 1 bulan terakhir
➢
Sering (SR) : Bila menerima dukungan 5-6x dalam 1 bulan terakhir
➢
Selalu (SL) : Bila menerima dukungan > 6x dalam 1 bulan terakhir
No Dukungan keluarga TP JR KD SR SL
1 Keluarga mendampingi saya dalam menjalani perawatan
Tanpa saya minta, keluarga saya menunjukkan
2 kepeduliannya dengan mengajak saya untuk
membicarakan masalah yang saya hadapi.
3 Keluarga tetap mencintai dan memperhatikan keadaan saya
selama saya sakit
4 Keluarga memaklumi bahwa sakit yang saya alami
sebagai suatu musibah.

5 Keluarga memberikan perhatian yang baik setiap saya

membutuhkan bantuan.
6 Keluarga menghibur saya bila saya terlihat sedang sedih
dengan masalah yang saya hadap

7 Keluarga menyediakan waktu dan fasilitas jika saya

memerlukan untuk keperluan pengobatan

8 Keluarga sangat berperan aktif dalam setiap pengobatan dan

perawatan sakit saya
9 Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan dan
pengobatan

10 Keluarga berusaha untuk mencarikan kekurangan

sarana dan peralatan perawatan yang saya perlukan.
Keluarga siap membantu saya dalam melakukan
11 aktivitas sehari-hari bila saya sakit seperti mandi,
berpakaian, menyuapi makan, bangun dan beranjak dari
tempat tidur bila saya tidak mampu, dan lain-lain

12 Keluarga memberitahu tentang hasil pemeriksaan dan

pengobatan dari dokter/perawat yang merawat saya.

13 Keluarga mengingatkan saya untuk kontrol, minum

obat, olahraga, istirahat, dan makan makanan sehat
Keluarga mengingatkan saya tentang perilaku-perilaku
14 yang dapat memperburuk penyakit saya seperti merokok
dan kurang istirahat

15 Keluarga menjelaskan kepada saya setiap saya bertanya hal-

hal yang tidak jelas tentang penyakit saya.
Keluarga memberi pujian dan perhatian kepada saya bila
16 saya melakukan anjuran yang diberikan oleh tenaga
kesehatan (seperti mengkonsumsi obat secara teratur,
berhenti atau mengurangi merokok).
Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan
17 keputusan mengenai pengobatan/perawatan yang
akan saya jalani
18 Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan
tentang hal-hal yang menyangkut masalah
 keluarga.
19 Keluarga melibatkan saya dalam aktivitas sosial.
20 Keluarga tidak melarang saya untuk berhubungan
dengan teman.
C. Kuesioner WHOQHOL-HIV BREF

Instruksi

Pengkajian ini menanyakan mengenai apa yang anda rasakan tentang kualitas hidup, kesehatan, atau hal
lain dari hidup anda. Harap menjawab semua pertanyaan. Jika anda tidak yakin tentang tanggapan apa yang
diberikan pada suatu pertanyaan, harap pilih satu yang paling sesuai. Seringkali ini merupakan tanggapan pertama
Anda. Harap mempertimbangkan standar, harapan, kesenangan dan kekhawatiran anda. Kami meminta anda untuk
memikirkan tentang kehidupan anda dalam empat minggu terakhir.

Keterangan jawaban yang dipilih:

1. Tidak bisa sama sekali

2. Sedikit
3. Cukup mampu
4. Baik sekali
5. Sangat baik
Anda harus melingkari angka yang paling sesuai dengan kemampuan anda berkonsentrasi selama dua
minggu terakhir. Sehingga anda akan melingkari nomor 4 apabila anda sangat mampu berkonsentrasi. Anda akan
melingkari nomor 1 apabila anda tidak dapat berkonsentrasi sama sekali dalam dua minggu terakhir.

Mohon baca setiap pertanyaan, pertimbangkan perasaan Anda, dan lingkari angka dalam skala
yang paling mendekati jawaban Anda.

Sangat
NO PERNYATAAN Sangat buruk Buruk Biasa saja Baik
baik
Bagaimana Anda menilai kualitas hidup
1 1 2 3 4 5
anda?
Sangat tidak Tidak Sangat
Biasa saja Puas
puas puas puas
Seberapa puas Anda dengan kondisi
2 1 2 3 4 5
kesehatan Anda?
Sama sekali Luar
Sedikit Cukup Sangat
tidak biasa
Sejauh mana Anda merasa bahwa sakit
3 fisik menghalangi Anda melakukan 1 2 3 4 5
sesuatu pekerjaan?
Seberapa banyak Anda merasa
4 terganggu dengan masalah fsik yang 1 2 3 4 5
terkait dengan infeksi HIV Anda?
Seberapa banyak Anda minum obat
5 agar dapat menjalankan aktivitas 1 2 3 4 5
sehari-hari?
6 Seberapa jauh Anda menikmati hidup? 1 2 3 4 5
Apakah anda merasa hidup anda
7 1 2 3 4 5
berarti ?
Sejauh mana Anda terganggu oleh
8 orang-orang yang menyalahkan Anda 1 2 3 4 5
karena status HIV Anda?
Seberapa takut Anda menghadapi
9 1 2 3 4 5
masa depan?
Seberapa khawatir Anda terhadap
10 1 2 3 4 5
kematian?
 Seberapa baik Anda mampu
11 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
Seberapa amankah kehidupan sehari-
12 1 2 3 4 5
hari yang anda rasakan?

13 Seberapa sehat lingkungan fisik Anda? 1 2 3 4 5

Sama sekali Sebagian
Sedikit Cukup Sangat
tidak besar
Apakah Anda mempunyai cukup
14 1 2 3 4 5
kekuatan untuk aktifitas sehari-hari?
Apakah Anda merasa nyaman dengan
15 1 2 3 4 5
penampilan fsik anda?
Apakah Anda mempunyai cukup uang
16 1 2 3 4 5
untuk memenuhi kebutuhan Anda?
Apakah Anda merasa diterima oleh
17 1 2 3 4 5
orang-orang yang Anda kenal?
Seberapa mencukupi informasi yang
18 Anda butuhkan dalam kehidupan Anda 1 2 3 4 5
dari hari ke hari?
Seberapa besar kesempatan Anda
19 untuk melakukan kegiatan-kegiatan 1 2 3 4 5
santai?
Baik
Sangat buruk Buruk Biasa saja Baik
sekali
Seberapa jauh Anda mampu untuk
20 1 2 3 4 5
jalan-jalan?

Sangat Sangat
Kecewa Biasa saja Puas
kecewa puas
21 Apakah tidur Anda puas ? 1 2 3 4 5
Seberapa puas Anda dengan
22 kemampuan Anda untuk melakukan 1 2 3 4 5
aktivitas sehari-hari Anda?
Seberapa puas Anda dengan
23 1 2 3 4 5
kemampuan Anda untuk bekerja?
Seberapa puas Anda dengan diri Anda
24 1 2 3 4 5
sendiri?
Seberapa puas Anda dengan
25 hubungan pribadi Anda?
1 2 3 4 5

Seberapa puas Anda dengan

26 1 2 3 4 5
hubungan intim Anda?
Seberapa puas Anda dengan
27 dukungan yang Anda dapatkan dari 1 2 3 4 5
teman-teman Anda?
Seberapa puas Anda dengan kondisi
28 tempat tinggal Anda? 1 2 3 4 5
Seberapa puas Anda dengan akses
29 Anda kepada layanan kesehatan? 1 2 3 4 5
Seberapa puas Anda dengan aktiftas
30 Anda yang melibatkan transportasi? 1 2 3 4 5
Sangat
Tidak pernah Jarang Seringkali Selalu
sering
Seberapa sering Anda merasa putus
31 1 2 3 4 5
asa, sedih, gelisah atau depresi ?
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) WIDYAGAMA HUSADA Terakreditasi ‘B’
BAN-PT
Program studi : *D-3 Kebidanan*S-1 Kesehatan Lingkungan*S-1IlmuKeperawatan Jl.
Sudimoro no. 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277\

Lampiran 5

DAFTAR KODING

1. Data Univariat

No. Karakteristik Responden Koding

Laki-laki 1
1 Jenis Kelamin
Perempuan 2
17-25 tahun 1
2 Usia 26-45 tahun 2
46-65 tahun 3
SD 1
SMP 2
3 Pendidikan
SMA 3
Akademi/Universitas 4
Bekerja 1
4 Pekerjaan
Tidak Bekerja 2
Belum Menikah 1
Menikah 2
5 Status Pernikahan
Duda 3
Janda 4
< 1 Juta 1
6 Penghasilan 1 Juta 2
> 1 Juta 3
≤ 1 tahun 1
> 1-5 tahun 2
7 Lama Terdiagnosa
> 5-10 tahun 3
≥ 10 tahun 4
Hub. Seks (Seks Bebas) 1
Terinfeksi Darah 2
8 Cara Penularan
Penggunaan Jarum 3
Seks Sesama Jenis 4
2. Data Bivariat

No. Karakteristik Responden Koding

Supportif 1
1 Dukungan Keluarga
Non-Supportif 0
Sangat Baik 0
Baik 1
2 Kualitas Hidup Sedang 2
Buruk 3
Sangat Buruk 4
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) WIDYAGAMA HUSADA
Terakreditasi ‘B’ BAN-PT
Program studi : *D-3 Kebidanan*S-1 Kesehatan Lingkungan*S-1IlmuKeperawatan
Jl. Sudimoro no. 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277\

Lampiran 7

HASIL OUTPUT SPSS

Statistics

Jeis Status Lama Sumber Dukungan Kualitas

Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
Kelamin Pernikahan Diagnosa Penularan Keluarga Hidup

Valid 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
N
Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mean 1.3750 2.1000 2.6000 1.4750 2.0250 1.8750 1.9500 1.9750 .8750 3.0750

Std. Error of Mean .07752 .08623 .15525 .07996 .15395 .15270 .09439 .21027 .05296 .09049

Median 1.0000 2.0000 3.0000 1.0000 2.0000 1.0000 2.0000 1.0000 1.0000 3.0000

Mode 1.00 2.00 3.00 1.00 2.00 1.00 2.00 1.00 1.00 3.00

Std. Deviation .49029 .54538 .98189 .50574 .97369 .96576 .59700 1.32988 .33493 .57233

Variance .240 .297 .964 .256 .948 .933 .356 1.769 .112 .328

Range 1.00 2.00 3.00 1.00 3.00 2.00 3.00 3.00 1.00 2.00

Minimum 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 .00 2.00

Maximum 2.00 3.00 4.00 2.00 4.00 3.00 4.00 4.00 1.00 4.00

Sum 55.00 84.00 104.00 59.00 81.00 75.00 78.00 79.00 35.00 123.00

Percentiles 25 1.0000 2.0000 2.0000 1.0000 1.0000 1.0000 2.0000 1.0000 1.0000 3.0000
 50 1.0000 2.0000 3.0000 1.0000 2.0000 1.0000 2.0000 1.0000 1.0000 3.0000

75 2.0000 2.0000 3.0000 2.0000 2.0000 3.0000 2.0000 4.0000 1.0000 3.0000

Frequency Table

Jeis Kelamin

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

Laki-laki 25 62.5 62.5 62.5

Valid Perempuan 15 37.5 37.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

Usia

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

17-25 Tahun 4 10.0 10.0 10.0

26-45 Tahun 28 70.0 70.0 80.0

Valid
46-65 Tahun 8 20.0 20.0 100.0

Total 40 100.0 100.0

Pendidikan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
 SD 7 17.5 17.5 17.5

SMP 9 22.5 22.5 40.0

Valid SMA 17 42.5 42.5 82.5

Akademi/Universitas 7 17.5 17.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

Pekerjaan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

Bekerja 21 52.5 52.5 52.5

Valid Tidak Bekerja 19 47.5 47.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

Status Pernikahan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

Belum Menikah 13 32.5 32.5 32.5

Menikah 18 45.0 45.0 77.5

Valid Duda 4 10.0 10.0 87.5

Janda 5 12.5 12.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

 Penghasilan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

<1 juta 21 52.5 52.5 52.5

1 juta 3 7.5 7.5 60.0

Valid
> 1 juta 16 40.0 40.0 100.0

Total 40 100.0 100.0

Lama Diagnosa

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

1 bulan-1 Tahun 7 17.5 17.5 17.5

> 1-5 tahun 29 72.5 72.5 90.0

Valid > 5-10 tahun 3 7.5 7.5 97.5

> 10 tahun 1 2.5 2.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

Sumber Penularan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

Hub. Seks (Seks Bebas) 24 60.0 60.0 60.0

Valid
Terinfeksi Darah 4 10.0 10.0 70.0
 Penggunaan Jarum 1 2.5 2.5 72.5

Seks Sesama Jenis 11 27.5 27.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

Dukungan Keluarga

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

Non-Supportif 5 12.5 12.5 12.5

Valid Supportif 35 87.5 87.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

Kualitas Hidup

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent

Sedang 5 12.5 12.5 12.5

Baik 27 67.5 67.5 77.5

Valid
Sangat Baik 8 20.0 20.0 100.0

Total 40 100.0 100.0

Histogram
 Correlations

Dukungan
Kualitas Hidup
Keluarga

Correlation Coefficient 1.000 .693**

Dukungan Keluarga Sig. (2-tailed) . .000

N 40 40
Spearman's rho

Correlation Coefficient .693** 1.000

Kualitas Hidup Sig. (2-tailed) .000 .

N 40 40

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Lampiran 8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) WIDYAGAMA HUSADA Terakreditasi ‘B’
BAN-PT
Program studi : *D-3 Kebidanan*S-1 Kesehatan Lingkungan*S-1IlmuKeperawatan Jl.
Sudimoro no. 16 Malang-Jawa Timur, Telp (0341) 406150, Fax (0341) 471277\

Lampiran 11

Dokumentasi Penelitian Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) Di Jombang Care

Canter Plus (JCC+) Kabupaten Jombang

1 2

Gambar 1 & 2: Pertemuan pertama dan perkenalan dengan pihak JCC+

3 4

Gambar 3: Pertemuan kedua dan diskusi Gambar 4: Memberikan arahan kepada

bersama dengan pihak JCC+ responden terkait pengisisan kuesioner
 5 6

Gambar 5: Peneliti melakukan validasi terkait Gambar 6: Peneliti & responden melanjutkan
pengisisan kuesioner oleh responden acara buka bersama dan sholat berjamaah
setelah pengisisn kuesioner

7 8

Gambar 7: Foto bersama dengan beberapa Gambar 8: foto bersama peneliti dan
responden ketika buka bersama responden setelah seluruh rangkaian acara
selesai
Lampiran 14

CURRICULUM VITAE

Ata Ida Nini

Dasan Tapen, 11 September 1995

Motto:

“Sebaik-baik Manusia Adalah Yang Paling Bermanfaat Bagi Orang Lain”

Riwayat Studi:

SD Negeri 3 Bagik Papan Lulusan Tahun 2008

SMP Negeri 1 Pringgabaya Lulusan Tahun 2011

SMA Negeri 1 Aikmel Lulusan Tahun 2014

S1 Ilmu Keperawatan STIKES Widyagama Husada Malang