DAFTAR TILIK UNIT POLI UMUM/ BP

A. Target Waktu Pelayanan di Poli Umum

No Tanggal Nama Pasien Waktu pelayanan < 5 Keterangan

pelayanan menit
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Pertanyaan terbuka:

Menurut Anda, kendala apa saja yang menyebabkan pelayanan lama (> 5 menit)?..............................

B. Menilai Kesesuaian Pengkajian Pasien dengan Standar

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas memanggil pasien sesuai urutan buku masuk,

2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis
 3 Pemeriksaan pasien dilakukan oleh dokter
4 Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan unit pendaftaran,
Petugas melakukan anamnesa yang meliputi:
a. Keluhan yg dirasakan pasien saat ini
b. Berapa lama keluhan dirasakan
c. Riwayat penyakit sebelumnya
d. Riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan
e. Riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama dengan pasien dalam satu rumah
f. Riwayat alergi khususnya alergi obat
5 Petugas melakukan pemeriksaan fisik
6 Petugas membuat rencana terapi
7 Petugas mencatat hasil kajian dalam rekam medik pasien
Jumlah

Tim Audit 1

1. Dr. A. Sri Suryani M

2. Muliyani, A.Md
3. Hj. Jurhana, S.St