Nama Lembaga/ Pemohon :

Kegiatan/ Permohonan :

Alamat : Jalan

: RT RW Dusun

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

Kontak Lembaga Pemohon : Nama : (tercantum di Kepengurusan/ Kepaniti

No Telepon :

Jenis Lembaga : Pendidikan PAUD / Kelompok Bermain SMA / Madrasah Aliyah

TK/ Raudlatul Athfal Perguruan Tinggi
SD / Madrasah Ibtidyah Pondok Pesantren
SMP / Madrasah Tsanawiyah Lainnya ……………………

Keagamaan Masjid / Mushola Wihara

Gereja Lainnya ……………………
Pura

Lembaga Kelompok Usaha Wihara

Kelompok Seni Tradisional Lainnya ……………………

Ruang : Pendidikan Kesehatan Peningkatan Kapasitas Ekonomi

Lingkup Keagamaan Lingkungan Hidup Peningkatan Kapasitas SDM

PSBI Kebudayaan Bencana Alam Partisipasi Edukasi Publik

GAMBARAN UMUM KELEMBAGAAN

1. Tahun berdirinya lembaga ?

2. Status / kepemilikan lembaga :

Yayasan/ perkumpulan / kelompok masyarakat *) Perorangan

3. Lembaga memiliki kepengurusan/ kepanitiaan: Ada Tidak ada

4. Kegiatan apa yang pernah dilaksanakan oleh lembaga ? (Diisi dengan nama kegiatan dan tahun jika ada)

* coret yang tidak perlu Hal 1

 5. Kondisi lembaga saat ini:

a. Jumlah siswa/jamaah/anggota : Orang (coret yang tidak perlu)

b. Jumlah pengurus / guru : Orang (coret yang tidak perlu)

c. Sumber dana lembaga : Iuran Sumbangan/ bantuan

Lainnya

KEGIATAN
1. Permohonan bantuan yang diajukan:
Sarana & prasarana, dengan prioritas :

Infrastruktur/bangunan, dengan prioritas :

Lainnya, dengan prioritas:

2. Tujuan/ manfaat Kegiatan

3. Penerima manfaat Orang/ Keluarga / peserta sosialisasi (*coret yang tidak perlu)

4. Dana yang dibutuhkan Rp.

Sumber dana untuk kegiatan tersebut, telah diperoleh dari :

Dana lembaga Rp.

Sumbangan dari instansi Pemerintah/ swasta / masyarakat Rp.

(coret yang tidak perlu)

KESIMPULAN HASIL IDENTIFIKASI : (diisi petugas survey)

1. Kesesuaian hasil identifikasi dengan proposal: Sesuai Tidak Sesuai

2. Informasi lainnya :

Surveyor :
Tanggal Survey :

Hal 2
 PROGRAM SOSIAL BANK
INDONESIA
TAHUN ..........
Kegiatan Evaluasi Proposal PSBI Lembaga
Monitoring Proposal PSBI Lokasi

Tanggal Survey Disusun Oleh

dapat diisi keterangan foto

FOTO 1

dapat diisi keterangan foto

FOTO 2

FOTO 3 dapat diisi keterangan foto

FOTO 4 dapat diisi keterangan foto

Hal 3