Anda di halaman 1dari 2

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD TAMANSARI

CHECKLIST MONITORING
DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BEKAS PAKAI

Unit :.............................................................................................
Nama Petugas : .............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas cuci tangan
2. Apakah petugas menggunakan handscoon dan APD (Alat Pelindung
Diri) yang lain, yaitu; celemek / skort, sepatu booth, masker (jika
dibutuhkan)
3. Apakah petugas merendam instrumen dengan cairan enzimatik (chlorin
0,5%) selama 15 menit
4. Apakah petugas menyikat dan membilas intrumen dengan sabun dan air
mengalir kemudian meniriskan instrument
5. Apakah petugas membedakan tiap jenis intrumen, dengan ketentuan
sebagai berikut :
- Instrumen kritikal : disterilkan dengan sterilisator sesuai dengan
jenis sterilisator yang ada
- Instrumen semi kritikal : direndam dengan Glutaraldehyde 2%,
- Non kritikal : disinfeksi dengan alkohol 70% (tanpa melalui tahap
perendaman dengan cairan enzimatik dan pencucian dengan air)
6. Apakah petugas membersihkan bed pasien,meja pasien,nurse station
menggunakan larutan chlorine 0,5%
7. Apakah petugas melepaskan APD
8. Apakah petugas cuci tangan.
JUMLAH

Jakarta,
Auditor/ Supervisi

(……………………………….)
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD TAMANSARI

CHECKLIST MONITORING
DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BEKAS PAKAI

Unit :.............................................................................................
Nama Petugas : .............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas cuci tangan
2. Apakah petugas menggunakan handscoon dan APD (Alat Pelindung
Diri) yang lain, yaitu; celemek / skort, sepatu booth, masker (jika
dibutuhkan)
3. Apakah petugas merendam instrumen dengan cairan enzimatik (chlorin
0,5%) selama 15 menit
4. Apakah petugas menyikat dan membilas intrumen dengan sabun dan air
mengalir kemudian meniriskan instrument
5. Apakah petugas membedakan tiap jenis intrumen, dengan ketentuan
sebagai berikut :
- Instrumen kritikal : disterilkan dengan sterilisator sesuai dengan
jenis sterilisator yang ada
- Instrumen semi kritikal : direndam dengan Glutaraldehyde 2%,
- Non kritikal : disinfeksi dengan alkohol 70% (tanpa melalui tahap
perendaman dengan cairan enzimatik dan pencucian dengan air)
6. Apakah petugas membersihkan bed pasien,meja pasien,nurse station
menggunakan larutan chlorine 0,5%
7. Apakah petugas melepaskan APD
8. Apakah petugas cuci tangan.
JUMLAH

Jakarta,
Auditor/ Supervisi

(……………………………….)