YAYASAN MEDIKA WIYATA

AKADEMI KEBIDANAN
 Ijin DEPKES RI No. HK. 03.2.4.1.03896
 Ijin DIKTI No. 194/D/O/2007

JL. DR. Saharjo No. 16 KEDIRI TELP. (0354)776638, (0354)7090908

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NAMA MAHASISWA : SINTIYA
NIM : 12.038
SEMESTER : IV (Empat)

Tanggal masuk RS/RB/BPS/PKM : 09 Juni 2014

Jam : 18.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 09 Juni 2014
Jam : 18.10 WIB
Nomor registrasi pasien :-
Nomor tempat tidur :-
Diagnosa masuk : Terlambat haid

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas (Biodata)
Nama Pasien : Ny. I Nama Suami : Tn.D
Umur : 23 th Umur : 26 th
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-
Alamat Rumah :Ds. Gembongan Alamat Rumah :Ds.Gembongan
Ponggok-Blitar Ponggok-Blitar

2. Keluhan Utama
Ibu terlambat haid

3. Alasan Kunjungan Saat Ini

√ Kunjungan Pertama Kunjungan Rutin

Kunjungan Ulang
4. Riwayat Menstruasi

Menarce : 13 tahun Haid sebelumnya : Normal

HPHT : 1-04-2014 Lama : ± 6 - 7 hari
Lama : ± 6 - 7 hari Banyaknya : 3x/hr ganti softex
Banyaknya : 3x ganti softex/hari HPL/HTP : 8-01-2015
Siklus : 28-30 hari
Teratur/Tidak : Teratur
Disminorhoe : Kadang
Flour albus : Ada
Jumlah : Sedikit
Warna/bau : Putih / bau khas

5. G : II P : 1001 UK : 6 3/7 Mg
ANC TM I Berapa Kali :1x
Keluhan : mual, muntah
Terapi : Antasida, B6, Vicanatal
TM II Berapa Kali :-
Keluhan :-
Terapi :-
TM III Berapa Kali :-
Keluhan :-
Terapi :-
Hasil tes kehamilan ( jika dilakukan ) tanggal…..lupa…….. Jam……………………
Imunisasi TT berapa kali : 1x
Kapan : Sebelum nikah
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali usia kehamilan : -
Keluhan selama kehamilan : mual, muntah
Obat-obatan selama hamil : Antasida, B6, vicanatal
Penyuluhan yang didapat : nutrisi, personal hygiene, pola istirahat

6. Pola Makan dan Minum

a. Sebelum Hamil
Makan : ± 3x/hari dengan porsi sedang (nasi, sayur, lauk)

Minum : ± 5 gelas / hari air putih

b. Selama Hamil
 Makan : Tidak pasti karena mual dan muntah, makan 2-3x/hari porsi
sedikit
Minum : ± 4 gelas / hari air putih diselingi susu.
Perubahan makan yang dialami (ngidam,nafsu makan,dll.) : tidak ada tarak, tidak
ngidam, tidak alergi terhadap makanan dan minuman apapun, tidak ngidam.
7. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Sebelum Hamil
Istirahat : Cukup, biasanya ± 2 jam siang hari untuk menonton TV
Tidur : Siang hari ±1 jam, malam hari ± 8 jam
Seksualitas : ± 1x dalam 1 minggu
b. Selama Hamil
Istirahat : Cukup, biasanya ± 2 jam siang hari untuk menonton TV
Tidur : Siang hari ±1 jam, malam hari ± 8 jam
Seksualitas : ± 2x / bulan.
8. Pola Eliminasi
a. Sebelum Hamil
BAB : 1x/hari, konsistensi lembek,warna kuning kecoklatan, bau khas.
BAK : ≥ 4x / hari, warna kekuning-kuningan, bau khas
b. Selama Hamil
BAB :1x/hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas
BAK : ≥ 6 x/hr, warna kekuning-kuningan, bau khas.
9. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan : Belum pernah
Rencana Kontrasepsi yang akan datang : Belum direncanakan
10. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Penyulit Anak
Tgl/Bln Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan Nifas Ket
Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan JK BB PB
Persalinan

1 2010 BPS 39 mggu Normal Bidan Taa P 3kg 48 Normal -

2 Hamil ini cm

11. Riwayat Penyakit yang Sedang Diderita : Tidak ada

12. Riwayat Penyakit yang Lalu : Tidak ada
13. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak ada
14. Perilaku Kesehatan
 Minum alkohol / Obat – obatan : Tidak pernah
 Jamu yang sering digunakan : Tidak ada
  Merokok, makanan sirih, kopi : Tidak pernah
 Ganti pakaian dalam : ± 3x/hr ganti celana dalam
15. Riwayat sosial
 Apakah kehamilan itu direncanakan/diinginkan : Iya
 Jenis kelamin yang diharapkan : ♀/♂ sama saja
 Status perkawinan : Kawin
 Jumlah : 1 kali
 Lama perkawinan : 4 tahun
 Jumlah Keluarga yang tinggal serumah : 3 orang
 Susunan keluarga yang tinggal serumah : Suami, istri, anak
No Jenis Umur/Bulan Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Keluarga
1. L 26 th Suami SD Swasta Kepala
Keluarga
2. P 23 th Istri SD IRT Anggota
Keluarga
3. P 3 th Anak - - Anggota
Keluarga

16. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,persalinan dan nifas : Tidak ada
kepercayaan yang membahayakan kehamilan.
17. Keadaan psikologi
 Hubungan ibu dengan keluarga : Baik,suami mengantar ibu periksa.
 Hubungan ibu dengan masyarakat : Baik, ada tetangga yang memberi
nasehat atau menanyakan tentang usia kehamilannya.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a.Keadaan umum : Baik
b.Kesadaran : Composmentis
c.Keadaan emosional :Stabil
d.Tekanan darah : 120/80 mmHg
e.Suhu tubuh : 36,5 0 C
f.Denyut nadi : 84x/mnt
g.Pernafasan : 22x/mnt
h.Tinggi badan : 150 cm
 i.Berat badan sekarang : 45 kg
j.Berat badan sebelum hamil : 54 kg
k.Lingkar lengan atas : 23 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a.Inspeksi
1) Kepala : warna rambut hitam, benjolan tidak ada
Rontok : tidak ada, ketombe tidak ada
2) Muka Cloasma Gravidarum : tidak ada
3) Mata : Kelopak mata : tidak ada oedem,tidak nyeri tekan/lepas ka/ki
Konjungtiva : pucat ka/ki
Sclera : putih keabu-abuan ka/ki
4) Hidung : Simetris : iya,Sekret : tidak ada,Polip : tidak ada
5) Mulut dan Gigi : Lidah : bersih
Gusi : tidak epulis
Gigi : tidak ada karies
6) Telinga : Seruman : tidak ada
7) Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis
8) Axilla : pembesaran kelenjar limfe : tidak ada ka/ki
9) Dada
Payudara : Pembesaran : iya ka/ki
Simetris : iya
Papilla Mammae : menonjol ka/ki
Benjolan/tumor : tidak ada ka/ki
Pengeluaran : tidak ada ka/ki
Strie : tidak ada
Kebersihan : bersih
10) Abdomen
 Pembesaran : teraba tegang
 Linea Alba : tidak ada
 Linea Nigra : ada
 Bekas luka operasi : tidak ada
 Strie livede : tidak ada
 Strie Albican : tidak ada

11) Punggung
 Posisi tulang belakang : normal
12) Ekstremitas
  Odema : Tidak ada ka/ki
 Varises : Tidak ada ka/ki
 Simetris : Iya ka/ki
13) Anogenital
 Keadaan perineum : utuh
 Warna Vulva : kemerahan
 Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
 Pembengkakan kelenjar bartolini : Tidak ada
 Odema : Tidak ada
b. Palpasi
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III : Teraba ballotement
 Leopold IV :
 TFU :
c. Auskultasi
DJJ :
 Punctum maximum :
 Tempat : Belum dapat didengar
 Frekuensi :
 Teratur/tidak :
d. Perkusi
 Reflek patella : +/+
3. Pemeriksaan Dalam (bila ada indikasi)
 Vulva : tidak dikaji
 Vagina : tidak dikaji
 Porsio : tidak dikaji
 Pembukaan : tidak dikaji
 Ketuban : tidak dikaji
 Effacement : tidak dikaji
 Presentasi : tidak dikaji
 Posisi : tidak dikaji
 Penurunan Hodge : tidak dikaji
4. Pelvimetriklinis (bila ada indikasi )
 Promontorium : tidak dikaji
 Linea inomonata : tidak dikaji
 Conjungta Vera : tidak dikaji
  Dinding samping : tidak dikaji
 Sakrum : tidak dikaji
 Spina Ischiadika : tidak dikaji
 Os coccygis : tidak dikaji
 Arcos Pubis : tidak dikaji
5. Pemeriksaan Panggul Luar
 Distansia Spinarum : tidak dikaji
 Distansia Cristarum : tidak dikaji
 Konjugata externa : tidak dikaji
 Lingkar panggul : tidak dikaji
 Distansia Tuberum : tidak dikaji
6. Pemeriksaan Penunjang Lain
Darah : Hb :-
Golongan darah :-
Urine : Protein :-
Reduksi :

II. INTERPRESTASI DATA DASAR DIAGNOSA / MASALAH

Diagnosa : GII P1001 UK : 6 3/7 mg, jalan lahir normal, kondisi ibu dan janin baik.
DS : Ibu terlambat haid
HPHT : 1-04-2014
DO : KU : Baik Palpasi :
Kesadaran : Composmentis -Leopold I :
Keadaan emosional : Stabil -Leopold II : Teraba
TTV : -Leopold III : ballotement
- TD : 120/80 mmHg -Leopold IV :
- N : 84 x/mnt -TFU :
- RR : 22 x/mnt HPL : 08-01-2015
- S : 36,50C
- TB : 150 cm
BB sekarang : 45 kg
BB sebelum hamil : 44 kg
Lila : 23 cm
Ekstremitas : Tidak ada oedema ka/ki
 Masalah : Mual muntah
Ds : Ibu merasa mual dan muntah

Do : Ekspresi wajah ibu cemas

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Konjungtiva : Pucat

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI
Diagnosa : GII PI00I, UK : 6 3/7 mg, jalan lahir normal, kondisi ibu dan janin baik.
Tujuan : Ibu dapat melewati kehamilan TM II hingga aterm dengan normal tanpa
komplikasi.
Kriteria Hasil : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV dalam batas normal
Pembesaran uterus sesuai dengan UK
Pada pemeriksaan umum tidak ditemukan masalah/komplikasi kehamilan
TM I.
Kehamilan berjalan hingga taerm tanpa komplikasi.

Intervensi :

1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan klien dan keluarga.

R : Dengan pendekatan terapeutik akan tercipta hubungan saling percaya dan terjalin kerjasama
yang baik antara nakes dan klien.
2. Lakukan monitoring TTV pada setiap kunjungan ANC.
R : Dengan monitoring TTV dapat mengetahui keadaan ibu dan janin dan jika ditemukan
keabnormalan dapat dilakukan tindakan sedini mungkin.
3. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
R : Dengan penjelasan hasil pemeriksaan maka ibu dan keluarga dapat mengetahui keadaan ibu
dan janin sehingga klien akan bersedia bekerjasama yang baik dengan nakes saat melakukan
tindakan.
4. Jadwalkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi
R : Dengan kunjungan ulang dapat mengantisipasi keterlambatan penanganan masalah atau
komplikasi yang ditemukan.
5. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
R : Sebagai bukti tertulis telah dilakukan tindakan dan untuk memantau kesejahteraan ibu dan
janin.

Masalah : Mual dan muntah

Tujuan : Masalah mual dan muntah berkurang hingga teratasi

KH : KU ibu baik

Kesadaran : Composmentis

TTV dalam batas normal

Dalam pemeriksaan umum tidak ditemukan masalah atau komplikasi kehamilan TM I.

Ibu dapat menerima perubahan fisiologis yang terjadi pada kehamilan TM I.

Intervensi :

1. Jelaskan penyebab terjadinya mual dan muntah.

R : Dengan penjelasan penyebab mual dan muntah yang diakibatkan oleh perubahan hormon
kehamilan sehingga merubah adaptasi lambung terhadap makanan sehigga mudah terjadi mual dan
muntah,setelah dijelaskan,ibu akan mengerti dan dapat bekerjasama dengan nakes saat melakukan
tindakan.
2. Berikan KIE tentang cara mengurangi atau mencegah mual muntah.
R : Dengan memberikan KIE tentang cara mengurangi atau mencegah mual muntah, ibu dapat
mengetahui bagaimana cara mencegah rasa mual muntah tersebut.
3. Berikan KIE tentang gizi seimbang khusus untuk ibu hamil
R : Dengan memberikan KIE tentang gizi seimbang, ibu dapat mengetahui kebutuhan gizi untuk
ibu hamil.
4. Berikan antasida, B6 dan vicanatal kepada ibu
R : Untuk membantu memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan janin serta berguna menstabilkan sistem
pencernaan sehingga mual muntah dapat dicegah.
5. Lakukan dokumentasi dari hasil pemeriksaan
 R : Sebagai bukti tertulis telah dilakukan pemeriksaan

VI. IMPLEMENTASI
Waktu : Tanggal 9-06-2014 Jam : 18.15 WIB
Diagnosa : GII PI00I, UK : 6 3/7 mg, jalan lahir normal, kondisi ibu dan janin baik.

1. Melakukan pendekatan terapeutik dengan klien dan keluarga yaitu melakukan komunikasi agar
tercipta hubungan saling percaya dan kerjasama yang baik antara klien dengan nakes.
2. Melakukan monitoring TTV pada setiap kunjungan ANC yaitu menganjurkan ibu untuk ANC
teratur untuk mengetahui keadaan ibu dan janin.
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga yaitu memberitahu bahwa kondisi ibu
dan janin baik.
4. Menjadwalkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu 1 bulan lagi atau jika ada keluhan
segera dating ke tempat tenaga kesehatan.
5. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku register, KIA ibu dan kohort kehamilan.

Masalah : Mual dan Muntah

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang penyebab terjadinya mual dan muntah
yaitu dikarenakan perubahan hormon kehamilan yang menyebabkan perubahan adaptasi
lambung terhadap makanan sehingga mual dan muntah terjadi, hal tersebut merupakan
keadaan yang normal pada kehamilan TM I.
2. Memberikan KIE tentang cara mengurangi atau mencegah mual muntah, yaitu :
a. Menganjurkan ibu untuk diet makanan tinggi kalori dan protein agar memenuhi
kebutuhan nutrisi ibu dan janin serta pertumbuhan janin dapat berjalan optimal
sehingga keabnormalan akibat kekurangan nutrisi dapat dicegah.
b. Menganjurkan ibu untuk makan dengan pola sedikit tapi sering agar lambung cepat
absorbsi makanan dan kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi serta mencegah mual
dan muntah.
c. Menganjurkan ibu untuk menghindari bau dan faktor lain penyebab mual dan muntah
agar keluhan mual dan muntah dapat dicegah.
d. Menganjurkan ibu untuk duduk tegak setiap kali selesai makan agar makanan cepat
turun ke lambung dan cepat diabsorbsi sehingga mual dan muntah dapat dicegah.
e. Menganjurkan ibu untuk menghindari gerakan tiba-tiba saat bangun dari tidur agar
posisi lambung tidak berubah mendadak sehingga keluhan mual dan muntah dapat
dicegah.
3. Memberikan KIE tentang gizi seimbang khusus untuk ibu hamil yaitu usia kehamilan 0-
12 minggu dengan menu sehari :
  Pukul 09.00 : 1 gelas susu, 1 lembar roti oles mentega tipis, 2 butir telur
digoreng.
 Pukul 11.00 : 1 buah apel, 5 buah strawberry dan 1 gelas the dengan gula
setengah sendok teh.
 Pukul 13.00 : 1 piring/200 gram nasi, 1 mangkok sedang cah bayam orak arik
telur, 1 potong ikan mas/1000 gram.
 Pukul 15.00 : 1 gelas susu, 1 cup/100 gram kacang campur, 1 potong biscuit
tanpa rasa.
 Pukul 19.00 : Kentang panggang daging giling 200 gram, 1 mangkok kecil
pudding buah campur.
4. Memberikan dan menganjurkan ibu untuk minum antasida 1x1/hari sebelum makan dan
B6, vicanatal 3x1 sesudah makan agar kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dan
dapat menstabilkan sistem pencernaan sehingga keluhan mual dan muntah dapat dicegah.
5. Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan pada buku KIA, kohort, dan buku register
sebagai bukti tertulis bahwa telah dilakukan pemeriksaan.

VII. EVALUASI
Waktu : Tanggal : 9-06-2014 Pukul : 18.20 WIB
Diagnosa : GI P0000, UK : 6 3/7 mg, jalan lahir normal, kondisi ibu dan janin baik.
S : Ibu merasa lega setelah mengetahui hasil pemeriksaan.
O : KU ibu baik
Kesadaran : composmentis
Ekspresi wajah ibu terlihat tenang.
Ibu mengangguk tanda mengerti saat dijelaskan.
A : GI P0000 UK : 8 1/7 mg, jalan lahir normal, kondisi ibu dan janin baik
P : - Anjurkan ibu untuk melakukan tindakan sesuai anjuran yang telah diberikan.
- Anjurkan ibu untuk kontrol 1 bulan lagi atau jika ada keluhan segera datang ke
tempat tenaga kesehatan

Masalah : Mual dan Muntah

S : Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan.
O : Ekspresi wajah ibu terlihat tenang.
Ibu mengangguk tanda mengerti dan sering bertanya saat dijelaskan.
A : - Pengetahuan ibu tentang penyebab dan cara mengatasi atau meringankan keluhan
mual muntah pada kehamilan TM I bertambah.

- Rasa cemas ibu dapat teratasi.

P : - Anjurkan ibu untuk kontrol 1 bulan lagi atau jika ada keluhan segera datang ke tempat
tenaga kesehatan.