PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Simpang Tujuh No. 1 Telp. (0291) 435018 Fax. (0291) 439300
KUDUS 59313

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KUDUS
NOMOR : 502.9.4/14.SK/15/2019

TENTANG
PEMBERIAN IZIN APOTEK
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN KUDUS,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 12 Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek, diatur bahwa setiap pendirian
apotek wajib memiliki izin yang berupa Surat Izin Apotek yang menjadi
kewenangan Pemerintah Daerah;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 76 ayat 7 Peraturan Menteri Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan, diatur bahwa sesuai hasil
evaluasi dan Berita Acara Pemeriksaan, Pemerintah Daerah Kabupaten
menyampaikan notifikasi pemenuhan Izin Apotek melalui Online Single
Submission;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu tentang Izin Apotek;
Mengingat : 1. Ordonansi Obat Keras (sterkwerkende geneesmiddelen ordonnantie, staatsblad
1949 : 419);
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – Daerah
Kabupaten di lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3671);
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298; Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998
 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 276);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektroik sektor Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 887);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kudus (Lembaran Daerah Kabupaten
Kudus Tahun 2016 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kudus
Nomor 193);
12. Peraturan Bupati Kudus Nomor 30 Tahun 2010 tentang Perizinan Bidang
Kesehatan (Berita Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2010 Nomor 30),
sebagaimana diubah dengan Peraturan Bupati Kudus Nomor 25 Tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kudus Nomor 30 Tahun 2010 Tentang
Perizinan Bidang Kesehatan (Berita Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2012
Nomor 25);
13. Peraturan Bupati Tentang Pemberian Mandat dan Pendelegasian Kewenangan
Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kudus (Berita Daerah
Kabupaten Kudus Tahun 2018 Nomor 39);

Memperhatikan : Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus 449.6/311/11.04/2019 tanggal

19-02-2019 dan Berita Acara Pemeriksa Apotek BAITUS SYIFA

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberikan Izin Apotek kepada :
Nama : YANULIA HANDAYANI, S.SI, APT.
Alamat : JANGGALAN RT.04 RW.01 KUDUS
Surat Izin Kerja Nomor : 19790112/SIPA_33.19/2016/2030
Nama Apotek : BAITUS SYIFA
Alamat Apotek : JL. JEPARA KUDUS NO.1 RUKO JEMBER
PERMAI
Kecamatan : KOTA KUDUS
Kabupaten : KABUPATEN KUDUS
Propinsi : JAWA TENGAH
KEDUA : Izin Apotek sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU berlaku dari 06-09-2019
sampai dengan 12-01-2021.
KETIGA : Daftar Ulang Perpanjangan Izin Apotek diajukan dalam waktu 6 (enam) bulan
sebelum berakhirnya jangka waktu Izin Apotek sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA Keputusan ini.
KEEMPAT : Pemegang izin wajib :
a. mentaati kewajiban sebagaimana tercantum dalam izin;
b. melaporkan perkembangan kegiatannya kepada Bupati melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten Kudus setiap bulan;
c. memasang izin pada ruang / tempat yang mudah dilihat oleh umum;
d. memasang papan nama yang mudah dilihat oleh umum;
e. mengajukan izin baru apabila :
1. pindah tempat;
2. terjadi pemindahan hak / kepemilikan hak;
KELIMA : Izin Apotek ini dicabut apabila :
a. atas permintaan sendiri;
 b. izin dipergunakan tidak sebagaimana mestinya;
c. menimbulkan gangguan terhadap ketertiban dan ketentraman umum;
d. keterangan persyaratan ternyata tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya;
e. adanya pemindahan tempat ke lokasi lain;
f. adanya perubahan penanggungjawab;
g. tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kudus
Pada Tanggal 06-09-2019

An. BUPATI KUDUS

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN KUDUS

Tembusan :
1. Bupati dan Wakil Bupati (Sebagai Laporan);
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus.

Catatan :
- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://bpmppt.kuduskab.go.id

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)