Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RSU Dr. SAIFUL ANWAR


JL. J.A. SUPRAPTO No. 2 MALANG
TELP. (0341) 362101, 325709, 356334. FAX. 369348

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ……………………………………… tahun, laki-laki / perempuan *)
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KTP/SIM/KSK/Paspor : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Untuk :
diri sendiri isteri suami

anak orang tua lainnya, ……………………..

Nama pasien : …………………………………………………………………………………………………………………….


Umur / Jenis Kelamin : …………………………………. tahun, laki-laki / perempuan *)
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KTP/SIM/KSK/Paspor : …………………………………………………………………………………………………………………….
Dirawat di : …………………………………………………………………………………………………………………….
No. Rekam medis : …………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah

MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Untuk dilakukan

Tindakan operasi : Bone Marrow Aspiration (BMP) / pemeriksaan sumsum tulang


Yang sifat dan tujuan operasi, serta kemungkinan bisa menimbulkan akibat-akibat telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya. Saya juga menyatakan telah
memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu
pembedahan ditemukan hal-hal yang membahayakan jiwa dan yang pada saat ini perlu
penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa. Saya juga menyatakan pula telah
memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/lokal, agar dapat dilaksanakan
operasi tersebut dan penjelasan tentang resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan
dan telah saya memahaminya seluruhnya.
Tindakan medik / ICU : ……………………………………………………………………………………………………………..
Yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbulnya akibat/resiko telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya. Saya juga menyatakan telah
memberikan persetujuan saya untuk pemberian anestesi dan atau obat-obatan/bahan medik lain
yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan juga tindakan-tindakan lain yang
harus dilakukan untuk penyelamatan jiwa.

Malang, ………………………………….
Saksi
Paramedis pendamping dokter menindak Nama lengkap pemberi persetujuan

1. Nama : ( ………………………………………..) (……………………………………………………..)

Tanda tangan : ………………………………………….. Tanda tangan : …………………………………

Paramedis anestesi (bila tindakan operatif) Nama lengkap dokter yang menindak

2. Nama : (…………………………………………..) (…………………………………………………………)

Tanda tangan : …………………………………………… Tanda tangan : …………………………………