LAMPIRAN SK-PP-IAI NO /PO/PP-IAI/

SURAT PERMOHONAN LOLOS BUTUH

Kepada Yth.
Pengurus Daerah Propinsi Jawa Tengah
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
Tempat

Perihal : Permohonan Lolos Butuh

Dengan Hormat,
Bersama ini saya,
Nama :Dwi Novita Eka Sari, S.Farm., Apt
Tempat, Tgl Lahir :Pontianak, 21 Januari 1993
Alamat : Jl. Adi Sucipto Gg. Wonodadi 1 No. 1 RT/RW :
006/008 Sungai Raya, Kubu Raya, Kalimantan
Barat
Lulusan Apoteker dari : Universitas Muhammadiyah Surakarta
Tahun : 2015
STRA No : 19930121/STRA-UMS/2015/241454
Lulus Uji Kompetensi tanggal : 31 Agustus 2015
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada:
Nama Tempat Praktek/Kerja :
Jabatan :
Alamat :
Kabupaten/Kota : Pontianak
Propinsi : Kalimantan Barat

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 7 April 2016

Pemohon,

Dwi Novita Eka Sari, S.Farm., Apt.

Kepada Yth.

Ketua Dinas Kesehatan

Propinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG

Perihal : Permohonan Lolos Butuh

Dengan Hormat,
Bersama ini saya,
Nama :Dwi Novita Eka Sari, S.Farm., Apt
Tempat, Tgl Lahir :Pontianak, 21 Januari 1993
Alamat : Jl. Adi Sucipto Gg. Wonodadi 1 No. 1 RT/RW :
006/008 Sungai Raya, Kubu Raya, Kalimantan
Barat
Lulusan Apoteker dari : Universitas Muhammadiyah Surakarta
Tahun : 2015
STRA No : 19930121/STRA-UMS/2015/241454
Lulus Uji Kompetensi tanggal : 31 Agustus 2015
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada:
Nama Tempat Praktek/Kerja :
Jabatan :
Alamat :
Kabupaten/Kota : Kota Pontianak
Propinsi : Kalimantan Barat
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
a. Fotokopi Ijazah Pendidikan Profesi Apoteker dan Surat Sumpah.
b. Surat Lolos Butuh dari PC IAI Boyolali
c. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker.
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker.
e. Fotokopi Ijasah S-1 Farmasi
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
g. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
h. Surat pernyataan belum bekerja.

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 7 April 2016

Pemohon,

Dwi Novita Eka Sari, S.Farm., Apt.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Apoteker Indonesia:

Nama :Dwi Novita Eka Sari, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir : Pontianak, 21 Januari 1993

Alamat : Gg. Wonodadi 1 No.1, RT 006 RW 008, Desa Arang

Limbung, Kec. Sungai Raya, Prov. Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Surakarta, 30 Maret 2016

Hormat saya,

Dwi Novita Eka Sari, S.Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Dwi Novita Eka Sari, S.Farm., Apt

Tempat, Tgl Lahir : Pontianak, 21 Januari 1993

Alamat :Gg. Wonodadi 1 No.1, RT 006 RW 008, Desa Arang Limbung,

Kec. Sungai Raya, Prov. Kalimantan Barat

Menyatakan bahwa saya belum pernah/ sedang tidak bekerja pada instansi
pemerintah/swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai mestinya.

Surakarta, 30 Maret 2016

Hormat saya,

Dwi Novita Eka Sari, S.Farm., Apt