BERITA ACARA REKONSILIASI NON KAPITASI

BPJS KESEHATAN

ANTARA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG GRESIK

DENGAN KLINIK RAWAT INAP ASY-SYIFA
NOMOR : 1783 / BA / VII-13 / 0419
NOMOR : ......................................

Pada hari ini tanggal Lima Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :
Pihak Pertama, BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik diwakili oleh:
Nama : dr. Greisthy E.L. Borotoding
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik
dengan Pihak Kedua, Klinik Rawat Inap Asy-Syifa dalam hal ini diwakili oleh :
Nama : dr. H. M. Machfud
Jabatan : Pimpinan Klinik Rawat Inap Asy-Syifa
Dengan ini menyatakan bahwa, telah dilakukan rekonsiliasi perhitungan biaya non kapitasi d
sebagai tindak lanjut hasil audit klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan terhadap klaim non
kapitasi pada klinik Rawat Inap Asy-Syifa.
Dari perhitungan rekonsiliasi didapatkan BPJS Kesehatan lebih bayar sebesar Rp.
68.530.000,00 (rincian biaya terlampir).
Berita Acara rekonsiliasi ini menjadi dasar kompensasi atas kelebihan pembayaran biaya non
kapitasi bagi Klinik Rawat Inap Asy-Syifa dan akan diperhitungkan dari biaya klaim non
kapitasi yang dibayarkan BPJS Kesehatan pada bulan pembebanan April sampai Agustus
2019.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik, 15 April 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA BPJS KESEHATAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP
KANTOR CABANG GRESIK ASY-SYIFA

dr. GREISTHY E.L. BOROTODING dr. H. M. MACHFUD

Lampiran 1
A. Rekap Kelebihan Pembayaran Klaim Rawat Inap
Tgl Masuk Tgl Keluar Kelebihan
No Nama Peserta Bupel Tgl Masuk Tgl Pulang Biaya Keterangan
Seharusnya Seharusnya Pembayaran
1 Nabila Aisyah Robbaniyah 201701 09/01/2017 12/01/2017 540.000 09/01/2017 11/01/2017 180.000 TAA
2 Dwi Damar Musthofa 201701 05/01/2017 07/01/2017 360.000 05/01/2017 06/01/2017 180.000 TAA
3 Naura Aziza 201701 08/01/2017 11/01/2017 540.000 08/01/2017 10/01/2017 180.000 TAA
4 Muhammad Dzulfikar Al Ghofiqi 201701 08/01/2017 12/01/2017 720.000 08/01/2017 11/01/2017 180.000 TAA
5 Mulyana 201701 02/01/2017 03/01/2017 180.000 180.000 ODC (Superficial injury Dirujuk ke RSUD)
6 Bambang Eko Sulistiono 201701 01/01/2017 02/01/2017 180.000 180.000 ODC (CVA Dirujuk ke RSUD)
7 Muhammad Ismail 201701 12/01/2017 15/01/2017 540.000 12/01/2017 14/01/2017 180.000 TAA
8 Meisti Nur Sinta Wulandari 201701 15/01/2017 18/01/2017 540.000 540.000 Tidak Indikasi RITP (Obs Febris)
9 Mujaemah 201701 20/01/2017 24/01/2017 720.000 720.000 Tidak Indikasi RITP (Obs Febris)
10 Anifatul Lailik 201701 22/01/2017 24/01/2017 360.000 360.000 Tidak Indikasi RITP (Colic Abdomen)
11 Siti Latifah 201701 27/01/2017 29/01/2017 360.000 27/01/2017 28/01/2017 180.000 TAA
12 Khoirotunnisa 201701 24/01/2017 26/01/2017 360.000 360.000 Tidak Indikasi RITP (His Palsu)
13 Fathir Achmad Azzamy 201701 26/01/2017 31/01/2017 900.000 26/01/2017 30/01/2017 180.000 TAA
14 M Hanan K 201701 27/01/2017 31/01/2017 720.000 720.000 Tidak Indikasi RITP (Bapil)
15 Sunika 201702 30/01/2017 04/02/2017 900.000 30/01/2017 03/02/2017 180.000 TAA
16 Siti Aisyah 201702 04/02/2017 07/02/2017 540.000 04/02/2017 06/02/2017 180.000 TAA
17 Shakeil Althaff Putra Adelian 201702 06/02/2017 10/02/2017 720.000 06/02/2017 09/02/2017 180.000 TAA
18 Bravo Adi Tama 201702 06/02/2017 08/02/2017 360.000 06/02/2017 07/02/2017 180.000 TAA
19 Anggun Widya Lestari 201702 08/02/2017 11/02/2017 540.000 08/02/2017 10/02/2017 180.000 TAA
20 Aura Afkarina Mazaya 201702 11/02/2017 14/02/2017 540.000 11/02/2017 13/02/2017 180.000 TAA
21 Diono 201702 12/02/2017 15/02/2017 540.000 540.000 KLL
22 Afin Nur Fakhruddin 201702 13/02/2017 15/02/2017 360.000 360.000 Tidak Indikasi RITP (Gastritis)
23 Mustaqim 201702 17/02/2017 19/02/2017 360.000 17/02/2017 18/02/2017 180.000 TAA
24 Achmad Mashudi 201702 07/02/2017 12/02/2017 900.000 07/02/2017 09/02/2017 540.000 TAA
25 Dwi Asih Pujiati 201702 23/02/2017 26/02/2017 540.000 23/02/2017 25/02/2017 180.000 TAA
26 Siti Sumiatun 201703 15/03/2017 19/03/2017 720.000 15/03/2017 18/03/2017 180.000 TAA
27 Debi Imam Saputro 201703 18/03/2017 22/03/2017 720.000 18/03/2017 21/03/2017 180.000 TAA
28 Kismawati 201703 21/03/2017 24/03/2017 540.000 21/03/2017 23/03/2017 180.000 TAA
29 Satimi 201703 23/03/2017 30/03/2017 1.260.000 1.260.000 Tidak indikasi RITP (Herpes)
30 Suriyani 201703 30/03/2017 31/03/2017 180.000 180.000 Tidak indikasi RITP (B-20 dengan TB Kelenjar)
Tidak Indikasi RITP (DHF tidak ada hasil Lab
31 Muhammad Iklal Khafidzi 201704 04/04/2017 07/04/2017 540.000 540.000
dan KU normal)
32 Maulina Khusniati 201704 04/04/2017 07/04/2017 540.000 05/04/2017 07/04/2017 180.000 Tidak ada visite dokter di tgl 4
33 Esti Zulaikah 201704 04/04/2017 07/04/2017 540.000 05/04/2017 07/04/2017 180.000 Tidak ada visite dokter di tgl 4
34 Khozim 201704 05/04/2017 10/04/2017 900.000 06/04/2017 10/04/2017 180.000 Tidak ada visite dokter di tgl 5
35 Dewi Sokhifah 201704 06/04/2017 07/04/2017 180.000 06/04/2017 06/04/2017 180.000 ODC (Sirosis Hepatis dirujuk ke RSUD)
36 Idjo 201704 07/04/2017 10/04/2017 540.000 07/04/2017 09/04/2017 180.000 TAA
37 Ahmad Syukur 201704 08/04/2017 10/04/2017 360.000 09/04/2017 10/04/2017 180.000 TAA
38 Kiswati 201704 08/04/2017 10/04/2017 360.000 08/04/2017 09/04/2017 180.000 TAA
39 Sum 201704 08/04/2017 10/04/2017 360.000 08/04/2017 09/04/2017 180.000 TAA
40 Sutiani 201704 09/04/2017 14/04/2017 900.000 13/04/2017 14/04/2017 720.000 Tidak ada visite dokter di tgl 9-12
41 Alikah 201704 09/04/2017 12/04/2017 540.000 10/04/2017 12/04/2017 180.000 Tidak ada visite dokter di tgl 9
42 Sriyani 201704 10/04/2017 14/04/2017 720.000 11/04/2017 14/04/2017 180.000 Tidak ada visite dokter di tgl 10
43 Badriyah 201704 15/04/2017 17/04/2017 360.000 15/04/2017 16/04/2017 180.000 TAA
44 Oktavian A F 201704 17/04/2017 19/04/2017 360.000 360.000 Tidak Indikasi RITP (KU baik sejak hari I)
45 Elang Babar Angkasa 201704 17/04/2017 20/04/2017 540.000 17/04/2017 19/04/2017 180.000 TAA
46 Sumianah 201704 18/04/2017 21/04/2017 540.000 18/04/2017 20/04/2017 180.000 TAA
47 Muhammad Ulum Maulana 201704 20/04/2017 23/04/2017 540.000 20/04/2017 22/04/2017 180.000 TAA
48 Mimin Rohmawati 201704 21/04/2017 24/04/2017 540.000 540.000 Tidak Indikasi RITP (TAA sejak hari pertama)
49 Napsiyah 201704 22/04/2017 25/04/2017 540.000 22/04/2017 23/04/2017 180.000 TAA
50 Kismawati 201704 23/04/2017 26/04/2017 540.000 23/04/2017 25/04/2017 180.000 TAA
51 Zumaroh 201704 23/04/2017 26/04/2017 540.000 540.000 Tidak Indikasi RITP (Sariawan usia 43 tahun)
52 Martono 201704 26/04/2017 28/04/2017 360.000 26/04/2017 27/04/2017 180.000 TAA
53 Vikky Dwi Novita 201707 29/06/2017 02/07/2017 540.000 29/06/2017 30/06/2017 360.000 TAA
54 Nur Rozuqi 201707 30/06/2017 02/07/2017 360.000 30/06/2017 01/07/2017 180.000 Visite dokter 1 hari
55 Kastin 201707 26/06/2017 01/07/2017 900.000 26/06/2017 27/06/2017 720.000 Visite dokter 1 hari
Tidak Indikasi RITP (emesis pada pasien
56 Ratna Sari Rahmawati 201707 05/07/2017 07/07/2017 360.000 360.000
gravidium)
Tidak Indikasi RITP (suhu tubuh normal sejak
57 Laily Syahadah Mz 201707 01/07/2017 02/07/2017 180.000 180.000
hari I)
58 Ismaiyah 201707 06/07/2017 09/07/2017 540.000 06/07/2017 07/07/2017 360.000 TAA
59 Nurus Safitri Firdayani 201707 08/07/2017 10/07/2017 360.000 08/07/2017 09/07/2017 180.000 TAA
60 Luis Reza Maulana 201707 07/07/2017 10/07/2017 540.000 07/07/2017 09/07/2017 180.000 TAA
 Tgl Masuk Tgl Keluar Kelebihan
No Nama Peserta Bupel Tgl Masuk Tgl Pulang Biaya Keterangan
Seharusnya Seharusnya Pembayaran
61 Labiba Ziyan Almahyra 201707 15/07/2017 17/07/2017 360.000 15/07/2017 16/07/2017 180.000 TAA
62 Romlan 201707 21/07/2017 23/07/2017 360.000 21/07/2017 22/07/2017 180.000 TAA
63 Listriana 201707 18/07/2017 21/07/2017 540.000 540.000 Tidak Indikasi RITP (TAA sejak hari pertama)
64 Bakran 201707 16/07/2017 19/07/2017 540.000 16/07/2017 17/07/2017 360.000 TAA
65 Roi Khana 201707 14/07/2017 18/07/2017 720.000 14/07/2017 17/07/2017 180.000 TAA
66 Kasnatun 201707 09/07/2017 12/07/2017 540.000 10/07/2017 11/07/2017 360.000 Tgl 9 Tidak ada visite dokter dan tgl 12 TAA
67 Kasmiran 201707 22/07/2017 24/07/2017 360.000 22/07/2017 23/07/2017 180.000 TAA
68 Rini Kusiyanti 201707 17/07/2017 20/07/2017 540.000 17/07/2017 18/07/2017 360.000 TAA
69 Ratna Sari Rahmawati 201707 16/07/2017 20/07/2017 720.000 16/07/2017 19/07/2017 180.000 TAA
70 Sumiati 201707 01/07/2017 02/07/2017 180.000 01/07/2017 01/07/2017 180.000 ODC (COS dirujuk ke RS)
71 Nakup. 201708 29/07/2017 03/08/2017 900.000 29/07/2017 01/08/2017 360.000 TAA
72 Siswanto 201708 31/07/2017 03/08/2017 540.000 31/07/2017 02/08/2017 180.000 TAA
73 Muh.Miftachul Ulum Amrullah 201708 01/08/2017 04/08/2017 540.000 01/08/2017 03/08/2017 180.000 TAA
74 Sumarman 201708 03/08/2017 06/08/2017 540.000 03/08/2017 05/08/2017 180.000 TAA
75 Gemi 201708 05/08/2017 08/08/2017 540.000 05/08/2017 07/08/2017 180.000 TAA
Tidak ada visite dokter di tgl 5 dan 6, dan TAA
76 Moh. Rifqi Maulana 201708 05/08/2017 09/08/2017 720.000 07/08/2017 08/08/2017 360.000
tgl 8
77 A Kholil 201708 05/08/2017 09/08/2017 720.000 07/08/2017 09/08/2017 360.000 Tidak ada visite dokter di tgl 5 dan 6
78 Mazaya El Madinah 201708 07/08/2017 10/08/2017 540.000 07/08/2017 08/08/2017 360.000 TAA
79 Asit Nursalim 201708 08/08/2017 10/08/2017 360.000 360.000 Pasien menolak dirujuk (Decomp cordis)
80 Achmad Taufiqurrochim 201708 14/08/2017 15/08/2017 180.000 180.000 ODC (Menunggu hasil Lab GDA)
81 Abidah Yumna Ambiyak 201708 13/08/2017 17/08/2017 720.000 13/08/2017 16/08/2017 180.000 TAA
82 Yusni Harlianti,S.Pd 201708 17/08/2017 19/08/2017 360.000 17/08/2017 18/08/2017 180.000 TAA
83 Nursalim 201708 17/08/2017 20/08/2017 540.000 540.000 Intoksikasi Racun Tikus
84 Siti Khuriyah 201708 22/08/2017 26/08/2017 720.000 22/08/2017 25/08/2017 180.000 TAA
85 Yusuf 201708 21/08/2017 26/08/2017 900.000 21/08/2017 25/08/2017 180.000 TAA
86 Kasiati 201708 24/08/2017 27/08/2017 540.000 24/08/2017 26/08/2017 180.000 TAA
87 Kusen 201708 26/08/2017 28/08/2017 360.000 27/08/2017 28/08/2017 180.000 Tidak ada visite dokter di tgl 26
88 Atim 201708 24/08/2017 28/08/2017 720.000 24/08/2017 26/08/2017 360.000 TAA
89 Helmi Arief Mahyuddin 201709 02/09/2017 04/09/2017 360.000 02/09/2017 03/09/2017 180.000 TAA
90 Aniswatin Khoiriyah 201709 03/09/2017 05/09/2017 360.000 03/09/2017 04/09/2017 180.000 TAA
91 Kasemu 201709 02/09/2017 05/09/2017 540.000 02/09/2017 04/09/2017 180.000 TAA
92 Ahmad Wildan Mumtazzahid 201709 05/09/2017 08/09/2017 540.000 05/09/2017 06/09/2017 360.000 TAA
93 Sutarjo 201709 12/09/2017 14/09/2017 360.000 12/09/2017 13/09/2017 180.000 TAA
94 Mari 201709 13/09/2017 18/09/2017 900.000 13/09/2017 17/09/2017 180.000 TAA
95 Jihan Shafira Fitri Ramadhani 201709 16/09/2017 19/09/2017 540.000 540.000 Tidak indikasi RITP (Sariawan dan Batuk)
96 Amir Hidayat 201709 16/09/2017 19/09/2017 540.000 16/09/2017 18/09/2017 180.000 TAA
97 Idjo 201709 16/09/2017 19/09/2017 540.000 16/09/2017 18/09/2017 180.000 TAA
98 Sumarman 201709 21/09/2017 25/09/2017 720.000 21/09/2017 24/09/2017 180.000 TAA
Tidak indikasi RITP (Orchitis diberi terapi anti
99 Dzul Kifli 201709 21/09/2017 25/09/2017 720.000 720.000
nyeri)
100 Sri Septi Hariyanti 201709 23/09/2017 27/09/2017 720.000 23/09/2017 26/09/2017 180.000 TAA
101 Muhammad Riyan Efendi 201709 26/09/2017 29/09/2017 540.000 26/09/2017 27/09/2017 360.000 TAA
102 Istiqomah 201711 30/10/2017 02/11/2017 540.000 30/10/2017 31/10/2017 360.000 TAA
103 Mifta Eka Agustin 201711 31/10/2017 02/11/2017 360.000 31/10/2017 01/11/2017 180.000 TAA
104 Reyvaldi Putra Manggala 201711 03/11/2017 07/11/2017 720.000 03/11/2017 05/11/2017 360.000 TAA
105 Gunawan Wibisono 201711 05/11/2017 06/11/2017 180.000 180.000 ODC (CVA Dirujuk ke RSUD)
106 Ali 201711 05/11/2017 08/11/2017 540.000 05/11/2017 07/11/2017 180.000 TAA
107 Asyraf Fikri Al Khazm R. 201711 06/11/2017 09/11/2017 540.000 06/11/2017 08/11/2017 180.000 TAA
108 Asmaiyah 201711 10/11/2017 14/11/2017 720.000 10/11/2017 12/11/2017 360.000 TAA
109 Risky Lailatul Istiqomah 201711 12/11/2017 15/11/2017 540.000 12/11/2017 13/11/2017 360.000 TAA
110 Nur Kumala 201711 13/11/2017 15/11/2017 360.000 13/11/2017 14/11/2017 180.000 TAA
111 Miarsih 201711 13/11/2017 15/11/2017 360.000 13/11/2017 14/11/2017 180.000 TAA
112 Sumbarni 201711 18/11/2017 21/11/2017 540.000 18/11/2017 19/11/2017 360.000 TAA
113 Rahmania Ainin Permata 201711 18/11/2017 20/11/2017 360.000 360.000 Tidak indikasi RITP (Panas)
114 Qifa Rafi Prayoga 201711 20/11/2017 23/11/2017 540.000 540.000 Tidak indikasi RITP (Sariawan)
115 Camelia Agustina Rahman 201711 22/11/2017 26/11/2017 720.000 22/11/2017 25/11/2017 180.000 TAA
116 Endang Purwantini 201711 26/11/2017 29/11/2017 540.000 26/11/2017 28/11/2017 180.000 TAA
117 Supiyanah 201711 26/11/2017 29/11/2017 540.000 26/11/2017 28/11/2017 180.000 TAA
118 Sherin Sekar Wahyu Zianda 201801 02/01/2018 05/01/2018 540.000 02/01/2018 03/01/2018 360.000 TAA
 Tgl Masuk Tgl Keluar Kelebihan
No Nama Peserta Bupel Tgl Masuk Tgl Pulang Biaya Keterangan
Seharusnya Seharusnya Pembayaran
119 Bastian Aguiva Pratama 201801 02/01/2018 05/01/2018 540.000 02/01/2018 04/01/2018 180.000 TAA
120 Reilyla Oktvtria Syaputri Wulansari 201801 03/01/2018 05/01/2018 360.000 03/01/2018 04/01/2018 180.000 TAA
121 Katimon 201801 08/01/2018 10/01/2018 360.000 08/01/2018 09/01/2018 180.000 TAA
122 Miftahul Jannah 201801 08/01/2018 10/01/2018 360.000 08/01/2018 09/01/2018 180.000 TAA
123 Nadhifatun Nisak 201801 07/01/2018 10/01/2018 540.000 07/01/2018 09/01/2018 180.000 TAA
124 Paedi 201801 09/01/2018 12/01/2018 540.000 09/01/2018 11/01/2018 180.000 TAA
125 Indah 201801 10/01/2018 13/01/2018 540.000 10/01/2018 12/01/2018 180.000 TAA
126 Munjaroh 201801 11/01/2018 14/01/2018 540.000 11/01/2018 13/01/2018 180.000 TAA
127 Muliani 201801 11/01/2018 15/01/2018 720.000 11/01/2018 13/01/2018 360.000 TAA
128 Wanda Putri Widya 201801 15/01/2018 17/01/2018 360.000 15/01/2018 16/01/2018 180.000 TAA
129 Rohmad 201801 17/01/2018 21/01/2018 720.000 17/01/2018 20/01/2018 180.000 TAA
130 Suwandi 201801 20/01/2018 23/01/2018 540.000 20/01/2018 22/01/2018 180.000 TAA
131 Sutiyem 201801 28/01/2018 31/01/2018 540.000 28/01/2018 30/01/2018 180.000 TAA
132 Romlan 201802 04/02/2018 05/02/2018 180.000 04/02/2018 04/02/2018 180.000 ODC
133 Nanda Putri Diana Sari 201802 01/02/2018 04/02/2018 540.000 01/02/2018 03/02/2018 180.000 TAA
134 Gemi 201802 02/02/2018 05/02/2018 540.000 02/02/2018 04/02/2018 180.000 TAA
135 Iytsar Abdul Mannan 201802 03/02/2018 05/02/2018 360.000 04/02/2018 05/02/2018 180.000 Coretan MRS
136 Nur Faidah 201802 01/02/2018 05/02/2018 720.000 01/02/2018 04/02/2018 180.000 TAA
137 Mohamad Faqih Zainuddin 201802 14/02/2018 18/02/2018 720.000 14/02/2018 17/02/2018 180.000 TAA
138 Muhammad Hafizh Mahardika 201802 24/02/2018 28/02/2018 720.000 25/02/2018 28/02/2018 180.000 Coretan MRS
139 Raseni 201803 01/03/2018 06/03/2018 900.000 01/03/2018 04/03/2018 360.000 Menolak dirujuk
140 Wartipah 201803 03/03/2018 07/03/2018 720.000 03/03/2018 06/03/2018 180.000 TAA
141 Sahri 201803 06/03/2018 07/03/2018 180.000 06/03/2018 06/03/2018 180.000 ODC
142 Rodi 201803 11/03/2018 12/03/2018 180.000 11/03/2018 11/03/2018 180.000 ODC
143 Siti Aisyah Ali Sahyan 201803 08/03/2018 12/03/2018 720.000 08/03/2018 10/03/2018 360.000 TAA
144 Satiah 201803 25/03/2018 27/03/2018 360.000 25/03/2018 25/03/2018 360.000 Coretan tanggal
145 Amat 201803 25/03/2018 28/03/2018 540.000 25/03/2018 27/03/2018 180.000 TAA
146 Mubin 201804 05/04/2018 09/04/2018 720.000 05/04/2018 08/04/2018 180.000 TAA
147 Jaetun 201804 06/04/2018 09/04/2018 540.000 06/04/2018 08/04/2018 180.000 TAA
148 Bilal Abdillah 201804 09/04/2018 12/04/2018 540.000 09/04/2018 11/04/2018 180.000 TAA
149 Maksum 201804 17/04/2018 20/04/2018 540.000 17/04/2018 19/04/2018 180.000 TAA
150 Ruba'I 201805 30/04/2018 04/05/2018 720.000 30/04/2018 03/05/2018 180.000 TAA
151 Intan Mar`Atus Sholihah 201805 30/04/2018 04/05/2018 720.000 30/04/2018 03/05/2018 180.000 TAA
152 Munika 201805 30/04/2018 05/05/2018 900.000 30/04/2018 04/05/2018 180.000 TAA
153 Jali 201805 01/05/2018 04/05/2018 540.000 01/05/2018 03/05/2018 180.000 TAA
154 Siti Fatimatun Sholikhah 201805 01/05/2018 04/05/2018 540.000 01/05/2018 03/05/2018 180.000 TAA
155 Siti Asliah 201805 03/05/2018 07/05/2018 720.000 03/05/2018 06/05/2018 180.000 TAA
156 Safaraz Almas Rashif 201805 02/05/2018 05/05/2018 540.000 02/05/2018 04/05/2018 180.000 TAA
157 Satiah 201805 04/05/2018 07/05/2018 540.000 04/05/2018 06/05/2018 180.000 TAA
158 Muhammad Yusroh 201805 05/05/2018 08/05/2018 540.000 05/05/2018 07/05/2018 180.000 TAA
159 Rida Umami 201805 07/05/2018 09/05/2018 360.000 07/05/2018 08/05/2018 180.000 TAA
160 Yudha Prawira Lasmana 201805 07/05/2018 09/05/2018 360.000 07/05/2018 08/05/2018 180.000 TAA
161 Indra Adib Rifai 201805 06/05/2018 10/05/2018 720.000 06/05/2018 09/05/2018 180.000 TAA
162 Juariyah 201805 07/05/2018 10/05/2018 540.000 07/05/2018 09/05/2018 180.000 TAA
163 Sunarti 201805 10/05/2018 13/05/2018 540.000 10/05/2018 12/05/2018 180.000 TAA
164 Ika Ratna Puji Agustin 201805 11/05/2018 13/05/2018 360.000 11/05/2018 12/05/2018 180.000 TAA
165 M Musaddad 201805 13/05/2018 16/05/2018 540.000 13/05/2018 15/05/2018 180.000 TAA
166 Maflifah 201805 01/05/2018 03/05/2018 360.000 01/05/2018 02/05/2018 180.000 TAA
167 Kayati 201805 18/05/2018 22/05/2018 720.000 18/05/2018 21/05/2018 180.000 TAA
168 Suko Wiyono 201805 20/05/2018 23/05/2018 540.000 20/05/2018 22/05/2018 180.000 TAA
169 Soeharto 201805 19/05/2018 23/05/2018 720.000 19/05/2018 22/05/2018 180.000 TAA
170 Siti Khusnul Bariyah 201805 26/05/2018 30/05/2018 720.000 26/05/2018 29/05/2018 180.000 TAA
171 Atim 201805 01/05/2018 06/05/2018 900.000 01/05/2018 05/05/2018 180.000 TAA
172 Sulianto 201806 28/05/2018 03/06/2018 1.080.000 28/05/2018 28/05/2018 1.080.000 Tidak ada Indikasi RITP (Psikosomatis)
173 Yatemi 201806 29/05/2018 02/06/2018 720.000 29/05/2018 01/06/2018 180.000 TAA
174 Abdul Azis Hanafi 201806 02/06/2018 05/06/2018 540.000 02/06/2018 04/06/2018 180.000 TAA
175 Vely Rinda Wahzuni 201806 02/06/2018 06/06/2018 720.000 02/06/2018 05/06/2018 180.000 TAA
176 H. Muliani 201806 03/06/2018 06/06/2018 540.000 03/06/2018 05/06/2018 180.000 TAA
177 Muh.Miftachul Ulum Amrullah 201806 03/06/2018 05/06/2018 360.000 03/06/2018 04/06/2018 180.000 TAA
178 Muhammad Dzikra Fadhlurrahman 201806 04/06/2018 08/06/2018 720.000 04/06/2018 07/06/2018 180.000 TAA
 Tgl Masuk Tgl Keluar Kelebihan
No Nama Peserta Bupel Tgl Masuk Tgl Pulang Biaya Keterangan
Seharusnya Seharusnya Pembayaran
179 Subroto 201806 08/06/2018 11/06/2018 540.000 08/06/2018 10/06/2018 180.000 Menolak Dirujuk
180 Martono 201806 11/06/2018 15/06/2018 720.000 11/06/2018 11/06/2018 720.000 Luka tidak diketahui penyebabnya
181 Hardiki 201806 15/06/2018 18/06/2018 540.000 15/06/2018 17/06/2018 180.000 TAA
182 Akhiyar 201806 21/06/2018 24/06/2018 540.000 21/06/2018 23/06/2018 180.000 TAA
183 Desy Endah Faryanti 201806 23/06/2018 28/06/2018 900.000 23/06/2018 27/06/2018 180.000 TAA
184 Isri Nasifah 201806 24/06/2018 28/06/2018 720.000 24/06/2018 26/06/2018 360.000 TAA
185 Eva Nur Hidayati 201806 24/06/2018 28/06/2018 720.000 24/06/2018 27/06/2018 180.000 TAA
186 Bilal Abdillah 201807 28/06/2018 02/07/2018 720.000 28/06/2018 01/07/2018 180.000 TAA
187 Dartik 201807 30/06/2018 04/07/2018 720.000 30/06/2018 02/07/2018 360.000 TAA
188 Suminah 201807 28/06/2018 05/07/2018 1.260.000 28/06/2018 04/07/2018 180.000 TAA
189 Harnanik 201807 05/07/2018 08/07/2018 540.000 05/07/2018 07/07/2018 180.000 TAA
190 Mar`Atus Sholikhah 201807 08/07/2018 12/07/2018 720.000 08/07/2018 10/07/2018 360.000 TAA
191 Tarmi 201807 13/07/2018 17/07/2018 720.000 13/07/2018 16/07/2018 180.000 TAA
192 Miarsih 201807 17/07/2018 19/07/2018 360.000 17/07/2018 18/07/2018 180.000 TAA
193 Thohari 201807 15/07/2018 21/07/2018 1.080.000 15/07/2018 17/07/2018 720.000 TAA
194 Kardiman 201807 21/07/2018 25/07/2018 720.000 21/07/2018 24/07/2018 180.000 TAA
195 Muhammad Sakha Arkan Hasbullah Effendi 201807 21/07/2018 25/07/2018 720.000 21/07/2018 24/07/2018 180.000 TAA
196 Romali 201807 24/07/2018 28/07/2018 720.000 24/07/2018 27/07/2018 180.000 TAA
197 Faizin 201807 25/07/2018 28/07/2018 540.000 540.000 Menolak dirujuk tgl 25
198 Melinda Alfa Riska 201807 25/07/2018 28/07/2018 540.000 25/07/2018 27/07/2018 180.000 TAA
199 Muhammad Muchti 201807 26/07/2018 29/07/2018 540.000 26/07/2018 28/07/2018 180.000 TAA
200 Fatimah 201807 27/07/2018 29/07/2018 360.000 27/07/2018 28/07/2018 180.000 TAA
201 Budi Prastyo 201808 02/08/2018 06/08/2018 720.000 02/08/2018 05/08/2018 180.000 TAA
202 Yuni Rusdiana 201808 07/08/2018 10/08/2018 540.000 07/08/2018 09/08/2018 180.000 TAA
203 Muflikhah 201808 07/08/2018 11/08/2018 720.000 07/08/2018 10/08/2018 180.000 TAA
204 Sukari 201808 09/08/2018 11/08/2018 360.000 10/08/2018 11/08/2018 180.000 Ada coretan tanggal MRS
205 Karsam 201808 11/08/2018 13/08/2018 360.000 12/08/2018 13/08/2018 180.000 Tanggal MRS tidak sesuai
206 Zulik 201808 17/08/2018 20/08/2018 540.000 17/08/2018 19/08/2018 180.000 TAA
207 Muhammad Aqil Habibi 201808 21/08/2018 24/08/2018 540.000 21/08/2018 23/08/2018 180.000 TAA
208 Rasmo 201809 31/08/2018 04/09/2018 720.000 31/08/2018 03/09/2018 180.000 TAA
209 Srimuah 201809 03/09/2018 05/09/2018 360.000 03/09/2018 04/09/2018 180.000 Pulang paksa pada tanggal 4
210 Vikky Dwi Novita 201809 06/09/2018 10/09/2018 720.000 06/09/2018 09/09/2018 180.000 TAA
211 Suprayitno 201809 23/09/2018 26/09/2018 540.000 23/09/2018 25/09/2018 180.000 TAA
212 Gemi 201809 22/09/2018 25/09/2018 540.000 22/09/2018 24/09/2018 180.000 TAA
213 Iin Selviana 201809 24/09/2018 27/09/2018 540.000 24/09/2018 26/09/2018 180.000 TAA
214 Nursam 201809 23/09/2018 29/09/2018 1.080.000 23/09/2018 27/09/2018 360.000 Pro Rujuk Tanggal 27
215 Sari Armawati 201810 05/10/2018 09/10/2018 720.000 05/10/2018 08/10/2018 180.000 TAA
216 Niksa Eko T 201810 08/10/2018 12/10/2018 720.000 08/10/2018 11/10/2018 180.000 TAA
217 Moh. Arofiq 201810 18/10/2018 21/10/2018 540.000 18/10/2018 19/10/2018 180.000 TAA
218 Suparni 201810 18/10/2018 22/10/2018 720.000 18/10/2018 21/10/2018 180.000 TAA
219 Rangga Yoga Kiswara 201810 26/10/2018 29/10/2018 540.000 26/10/2018 28/10/2018 180.000 TAA
220 Heti Sulistini 201810 26/10/2018 29/10/2018 540.000 26/10/2018 28/10/2018 180.000 TAA
221 Atim 201810 20/10/2018 25/10/2018 900.000 20/10/2018 24/10/2018 180.000 TAA
222 Siti Maemunatun Zumaroh 201810 26/10/2018 31/10/2018 900.000 26/10/2018 29/10/2018 360.000 TAA
223 Sumarman 201811 14/11/2018 17/11/2018 540.000 14/11/2018 16/11/2018 180.000 TAA
224 Adnan 201811 22/11/2018 24/11/2018 360.000 22/11/2018 23/11/2018 180.000 TAA
225 Muhammad Juniar Nadhir 201811 26/11/2018 29/11/2018 540.000 26/11/2018 28/11/2018 180.000 TAA
226 Diandra Chornelia Putri 201811 23/11/2018 28/11/2018 900.000 23/11/2018 27/11/2018 180.000 TAA
227 Ma'Rifah Auliyah 201811 26/11/2018 30/11/2018 720.000 26/11/2018 29/11/2018 180.000 TAA
228 Umukulsum 201812 02/12/2018 06/12/2018 720.000 02/12/2018 05/12/2018 180.000 TAA
229 Ahmad Sholeh 201812 04/12/2018 07/12/2018 540.000 04/12/2018 05/12/2018 360.000 TAA
230 Kasmuji 201812 05/12/2018 09/12/2018 720.000 05/12/2018 08/12/2018 180.000 TAA
231 Antika Wulandari 201812 06/12/2018 10/12/2018 720.000 06/12/2018 09/12/2018 180.000 TAA
232 Muhammad Rezkiy Angga Sastra 201812 09/12/2018 13/12/2018 720.000 09/12/2018 12/12/2018 180.000 TAA
233 Masripah 201812 12/12/2018 17/12/2018 900.000 900.000 Menolak Dirujuk tgl 12
234 Turmudzi 201812 16/12/2018 20/12/2018 720.000 16/12/2018 19/12/2018 180.000 TAA
235 Rifansyah Putra Wahidan 201901 01/01/2019 04/01/2019 540.000 01/01/2019 03/01/2019 180.000 TAA
236 Andre Rizky Hidayat 201901 01/01/2019 06/01/2019 900.000 01/01/2019 04/01/2019 360.000 TAA
 Tgl Masuk Tgl Keluar Kelebihan
No Nama Peserta Bupel Tgl Masuk Tgl Pulang Biaya Keterangan
Seharusnya Seharusnya Pembayaran
237 Mahfu'Adlin 201901 01/01/2019 06/01/2019 900.000 01/01/2019 04/01/2019 360.000 TAA
238 Maftuhul Ulum 201901 03/01/2019 06/01/2019 540.000 03/01/2019 04/01/2019 360.000 TAA
239 Shelly Novita Sari 201901 08/01/2019 10/01/2019 360.000 08/01/2019 09/01/2019 180.000 TAA
240 Nursalim 201901 08/01/2019 11/01/2019 540.000 08/01/2019 10/01/2019 180.000 TAA
241 Joni Irfanto 201901 08/01/2019 11/01/2019 540.000 08/01/2019 10/01/2019 180.000 TAA
242 Dara Marhensia 201901 09/01/2019 11/01/2019 360.000 09/01/2019 10/01/2019 180.000 TAA
243 Siti Khumaeroh 201901 08/01/2019 13/01/2019 900.000 08/01/2019 12/01/2019 180.000 TAA
244 Ricky Mardyawan 201901 09/01/2019 14/01/2019 900.000 09/01/2019 13/01/2019 180.000 TAA
245 Muhammad Nur Huda 201901 12/01/2019 15/01/2019 540.000 12/01/2019 14/01/2019 180.000 TAA
246 Riska Dwi Putri Lestari 201901 13/01/2019 17/01/2019 720.000 13/01/2019 16/01/2019 180.000 TAA
247 Alfi Putri Nurul Izzah 201901 13/01/2019 18/01/2019 900.000 13/01/2019 17/01/2019 180.000 TAA
248 Chulafaur Rosidin 201901 14/01/2019 18/01/2019 720.000 14/01/2019 17/01/2019 180.000 TAA
249 Muhammad Pujiono 201901 18/01/2019 20/01/2019 360.000 18/01/2019 18/01/2019 360.000 Luka tidak diketahui penyebabnya
250 Moh. Subakir 201901 21/01/2019 24/01/2019 540.000 21/01/2019 23/01/2019 180.000 TAA
251 Qilla Melania Maharani 201901 21/01/2019 25/01/2019 720.000 21/01/2019 24/01/2019 180.000 TAA
252 Nur Kholidah 201901 22/01/2019 26/01/2019 720.000 22/01/2019 24/01/2019 360.000 TAA
253 Al Ula Zaskia Ramadhani 201901 23/01/2019 26/01/2019 540.000 23/01/2019 25/01/2019 180.000 TAA
254 Sukma Nela Auniyah 201901 23/01/2019 26/01/2019 540.000 23/01/2019 24/01/2019 360.000 TAA
255 Bayi Ny. Elli Susanti 201901 23/01/2019 27/01/2019 720.000 23/01/2019 25/01/2019 360.000 TAA
256 Muhammad Candra Nur Adira Pradana 201901 25/01/2019 28/01/2019 540.000 25/01/2019 27/01/2019 180.000 TAA
257 Manis 201901 24/01/2019 26/01/2019 360.000 24/01/2019 25/01/2019 180.000 TAA
258 Desy Endah Faryanti 201901 25/01/2019 30/01/2019 900.000 25/01/2019 28/01/2019 360.000 TAA
259 Astutik 201901 25/01/2019 30/01/2019 900.000 25/01/2019 28/01/2019 360.000 TAA
260 Muhammad Arkan 201901 27/01/2019 30/01/2019 540.000 27/01/2019 28/01/2019 360.000 TAA
261 Niswatin 201901 29/12/2018 01/01/2019 540.000 29/12/2018 31/01/2019 180.000 TAA
262 Dicky Mada Erlangga 201901 29/12/2018 03/01/2019 900.000 29/12/2018 02/01/2019 180.000 TAA
263 Asia 201901 31/12/2018 05/01/2019 900.000 31/12/2018 04/01/2019 180.000 TAA
TOTAL 65.880.000

B. Rekap Kelebihan Pembayaran Klaim PNC

No Nama Peserta Bupel Tgl Masuk Biaya Tgl Buku Register Kelebihan Pembayaran
1 Wiwin Ardian Ningtias 201804 09/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
2 Lia Safitri 201804 30/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
3 Sonya Septania 201804 12/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
4 Siti Muzaroh 201804 02/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
5 Siti Muzaroh 201804 05/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
6 Siti Muzaroh 201804 20/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
7 Anis Tiya 201804 08/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
8 Siti Nur Hasanah 201804 02/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
9 Siti Nur Hasanah 201804 04/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
10 Nurul Labibah 201804 07/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
11 Nurul Labibah 201804 17/04/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
12 Fatimatus Sholikah 201806 13/06/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
13 Prafita Sari 201806 13/06/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
14 Lilis Nurinda 201806 09/06/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
15 Ima Nur Lailatul Faridah 201806 09/06/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
16 Fatekul Zanah 201806 15/06/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
17 Imroatin Khasanah 201807 10/07/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
18 Kartini 201808 15/08/2018 25.000 tidak ada di buku register 25.000
TOTAL 450.000
C. Rekap Kelebihan Pembayaran Klaim ANC
No Nama Peserta Bupel Tgl Masuk Biaya Tgl Buku Register Kelebihan Pembayaran
1 Devy Arini Syahadah Mz 201801 04/01/2018 50.000 15/02/2018 50.000
2 Robiatul Sholikah 201801 20/01/2018 50.000 22/02/2018 50.000
3 Khuzaemah 201801 25/01/2018 100.000 08/03/2018 100.000
4 Siskatun Nikmah 201801 29/01/2018 100.000 26/02/2018 100.000
5 Dwi Zuliana 201801 25/01/2018 100.000 23/12/2017 100.000
6 Siti Nur Hasanah 201802 10/02/2018 50.000 18/03/2018 50.000
7 Ida Nurwati 201802 20/02/2018 50.000 04/03/2018 50.000
8 Siti Muzaroh 201802 26/02/2018 100.000 21/03/2018 100.000
9 Khoirun Nisa' 201803 13/03/2018 50.000 02/01/2018 50.000
10 Ida Nurwati 201804 15/04/2018 50.000 04/05/2018 50.000
11 Umi Maftukhah 201804 15/04/2018 50.000 13/03/2018 50.000
12 Khoirun Nisa' 201804 15/04/2018 50.000 06/03/2018 50.000
13 Fatekul Zanah 201804 20/04/2018 50.000 25/01/2018 50.000
14 Susanti Rahayu 201805 10/05/2018 50.000 02/06/2018 50.000
15 Elisa. F. 201805 01/05/2018 50.000 04/02/2018 50.000
16 Roisatul Hidayah 201805 20/05/2018 50.000 20/06/2018 50.000
17 Siti Asmawati 201805 05/05/2018 50.000 19/04/2018 50.000
18 Mar`Atus Sholikhah 201806 18/06/2018 50.000 12/05/2018 50.000
19 Titi Dewi Cahyani 201806 03/06/2018 50.000 23/08/2018 50.000
20 Ludiyah 201806 24/06/2018 50.000 11/04/2018 50.000
21 Luluk Isbiyah Rohmawati 201806 01/06/2018 50.000 13/07/2018 50.000
22 Firdayatus Sholikha 201806 01/06/2018 50.000 24/04/2018 50.000
23 Sari Armawati 201806 02/06/2018 50.000 05/04/2018 50.000
24 Ana Purwati 201807 20/07/2018 50.000 29/06/2018 50.000
25 Roisatul Hidayah 201807 12/07/2018 50.000 23/09/2018 50.000
26 Fidiyawati 201807 10/07/2018 50.000 15/09/2018 50.000
27 Winda Ari Novalita 201808 02/08/2018 50.000 29/06/2018 50.000
28 Desy Endah Faryanti 201808 01/08/2018 50.000 17/09/2018 50.000
29 Fatmawati 201808 15/08/2018 50.000 05/10/2018 50.000
30 Retno Cahyaningtiyas 201808 01/08/2018 50.000 10/09/2018 50.000
31 Iin Vidya 201808 01/08/2018 50.000 18/09/2018 50.000
32 Imtihana 201808 29/08/2018 50.000 29/09/2018 50.000
33 Zahrotul Aini 201809 01/09/2018 50.000 29/06/2018 50.000
34 Alin Mustika 201809 20/09/2018 50.000 28/07/2018 50.000
35 Tiara Ayu Rentanasari 201809 27/09/2018 50.000 23/07/2018 50.000
36 Putri Mandasar 201810 20/10/2018 50.000 11/10/2018 50.000
37 Jufita Sari 201810 25/10/2018 50.000 09/09/2018 50.000
38 Desy Endah Faryanti 201812 11/12/2018 50.000 30/10/2018 50.000
39 Indah Ari Tunika 201812 05/12/2018 50.000 14/10/2018 50.000
40 Lia Safitri 201711 02/11/2017 50.000 08/10/2017 50.000
TOTAL 2.200.000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP
KANTOR CABANG GRESIK ASY-SYIFA

dr. GREISTHY E.L. BOROTODING dr. H. M. MACHFUD

Lampiran 2
Kertas Kerja Besaran Kompensasi Bertahap Atas Kelebihan Pembayaran Klaim Rawat Inap
dan Rawat Jalan (ANC dan PNC) Klinik Rawat Inap Asy-Syifa

Kelebihan Pembayaran Kompensasi Per Bulan Sisa Kompensasi

Periode
Rawat Jalan Rawat
No. Bulan Rawat Jalan
Rawat Inap (ANC dan Rawat Inap Jalan (ANC Rawat Inap
Beban (ANC dan PNC)
PNC) dan PNC)
1 2 3 4 5 6 7=3-5 8=4-6
1 Apr-19 16.200.000 550.000 49.680.000 2.100.000
2 Mei-19 10.440.000 550.000 39.240.000 1.550.000
3 Jun-19 65.880.000 2.650.000 5.580.000 550.000 33.660.000 1.000.000
4 Jul-19 16.560.000 500.000 17.100.000 500.000
5 Agu-19 17.100.000 500.000 - -
TOTAL 65.880.000 2.650.000 65.880.000 2.650.000 - -

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP
KANTOR CABANG GRESIK ASY-SYIFA

dr. GREISTHY E.L. BOROTODING dr. H. M. MACHFUD