FORM : PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

Nama : Tn S Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : Diagnosa Medis : post op explorasi
laparatomy+hemicholectomy+ileustransversostomy e.c (ex causa) ileus
obstruktif total
Assesment
Diagnosa Gizi Intervensi Gizi Rencana Monitoring-Evaluasi
Data Dasar Identifikasi Masalah
Riwayat Personal

Riwayat Penyakit
sekarang
Perut kembung
Tidak dapat flatus
Tidak bisa BAB
Mual dan Muntah

Riwayat Penyakit
Dahulu
Stroke parsial tubuh
bagian kanan 1 ½ tahun
yang lalu
Riwayat Gizi

Riwayat Gizi Sekarang

Hasil recall
Energi : 617 kkal FH-1.1.1 Asupan NI-2.9 Keterbatasan ND-2 Pemberian makanan enteral tinggi serap
FH-1.1.1 Hasil Recall 24 jam
(35,21%) energi total penerimaan makanan secara bertahap,
Protein : 33 gr (36,96 %) (Energi, protein, berkaitan dengan
Lemak : 9 gr (19,35%) lemak, karbohidrat gangguan fungsi/belum
Kh : 102 gr (41,78%) Defisit Tingkat Berat) siapnya GIT pasca
operasi ditandai dengan
asupan Energi dan zat
 gizi defisit tingkat berat

Riwayat Gizi Dahulu C-2.1 pemberian motivasi untuk menjalankan/ patuh

FH-1.2.1.2 Pola NB-1.3 Belum siap untuk terhadap diet
 Frekuensi makan makan kurang tepat melakukan diet FH-1.2.1.2 Hasil FFQ
tidak teratur 2-3 x / /perubahan pola hidup
hari terkait ketidakmampuan
 Makanan pokok diri untuk berubah
yang sering ditandai dengan
dikonsumsi 3x/hari konsumsi sumber nabati
adalah nasi putih, termasuk sayur dan
sekali makan buah dengan frekuensi
sebanyak ± 150 jarang serta konsumsi
gram lauk yg sering
 Lauk hewani yang digoreng/ditumis dan
biasa dikonsumsi sayur bersantan serta
adalah konsumsi teh dan kopi
- telur 1x /mgg
@1 butir (60 gr)
- ikan lele dan
kembung
2x/mgg
@40gram
- daging ayam
kampung 3x/bln
@1ptg bagian
dada atau paha
(60 gram).
- Konsumsi lauk
hewani dahulu
sering diolah
 dengan cara
digoreng/tumis/d
ipepes (ikan).
 Lauk nabati seperti
- tempe dan atau
tahu 1-2x/mgg
@40 gram untuk
tempe, dan
@50gr untuk
tahu.
- Cara
pengolahannya
lebih sering
digoreng.
 Konsumsi sayuran
pasien yaitu 4-
5x/mgg. Sayuran
yang biasa
konsumsi adalah
sawi, bayam,
manisah dan
sayuran pecel
sebanyak @50
gram. Sayuran lebih
sering dimasak di
santan
 Tidak begitu
menyukai buah-
buahan. Buah yang
biasanya
dikonsumsi papaya
 dan pisang.
Mengonsumsi buah
1x/mgg @75-150
gram.
 Menyukai makanan
gurih dan bersantan.
 Sering
mengonsumsi teh
1-2 gls (300ml)/hari.
 Dahulu sering
mengonsumsi kopi
3x dalam sehari
namun, sudah mulai
berkurang sejak
terkena stroke satu
setengah tahun
silam menjadi 1-2x
(150ml) per hari.

Antropometri
TB Estimasi: 162 cm
BBI : 55,8 kg
LLA : 25 cm
%LLA :
Status Gizi :
Biokimia
Hb : 11,3 g/dl Hb : ↓ NC-1.4 Perubahan RC-1.3 Kolaborasi dengan tim medis lain
Leukosit : 11,96 x 103 Leukosit : ↑ fungsi GIT berkaitan Hasil pemeriksaan lab sesuai
Trombosit : 738.103 Trombosit : ↑ dengan dengan pasca dengan prosedur RS
GDS : 116 mg/dl GDS : N operasi ditandai (Hb, leukosit, trombosit, GDS,
Ureum : 61,6 mg/dl Ureum : ↓ dengan Hb↓ (krn Ureum, Creatinin, Natrium,
Creatinin : 1,04 mg/dl Creatinin : N pendarahan post op), Kalium,dan Klorida)
Natrium : 149 mmol/dL Natrium : ↑ leukosit ↑ (krn adanya
Kalium : 4,25 mmol/L Kalium : N infeksi), trombosit ↑,
Klorida : 123 mmol/L Klorida : ↑ ureum ↓, Natrium ↑,
Klorida ↑
Fisik/Klinis
KU : Batuk
Kesadaran : CM
GCS : 46
Nadi : 100-105x/menit
RR : 18-20x/menit
Suhu : 380C peningkatan kebutuhan
energi berkaitan
dengan adanya infeksi
ditandai dengan suhu
tinggi
 Reference Sheet

A. Intervensi Diet
1. Tujuan Diet
Memberikan diet makanan enteral tinggi serap meningkat secara bertahap dijelaskan tiap
tahap target asupannya berapa

2. Prinsip Diet
a. Tinggi energi
b. Tinggi protein
3. Syarat Diet
a. Energi diberikan 25 kkal/kgBB dengan penambahan energi dari protein dengan
tujuan untuk mencegah pemecahan protein
b. Protein diberikan 1,6 gram/kgBB untuk membantu memperbaiki jaringan yang luka
pasca operasi
c. Lemak diberikan 25% dari total energi sebagai cadangan energi
d. KH 75% dari kebutuhan energy
e. Cairan diberikan berapa
f. Bentuk makanan : makanan cair tinggi serap
g. Rute pemberian : enteral NGT
h. Frekuensi pemberian : 6 kali pemberian
i. Pemberian Diet
Nutrisi Parenteral Clinmix N9G15E 1000ml/24 jam
Nutrisi Enteral Diet Cair Tinggi Serap 200cc x 6 pemberian
Parenteral diganti Nutriflex Lipid Special 1250 ml
Pemberian Enteral maksimal ..... cc
4. Perhitungan Kebutuhan
Kebutuhan Energi : 25 kkal/BBI
: 25 kkal x 55,8 kg
: 1395 kkal
Protein : 1,6 gr/BBI
: 1,6 gr x 55,8 kg
: 89,28 gr
: 357,12 kkal
Lemak : 25% x kebutuhan energi
:25% x 1395 kkal
: 348,75 kkal
: 38,75 gram
Kh : Kebutuhan energi – kebutuhan lemak
: 1395 kkal – 348,75 kkal
: 1046,25 kkal
: 261,56 gram
Total Kebutuhan Energi : 1395 kkal + 357,12 kkal
: 1752,12 kkal
B. Intervensi Edukasi
1. Tujuan
 Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga agar lebih patuh dalam
menjalankan diet
2. Sasaran
Pasien dan keluarga terdekat/serumah
3. Waktu
±30 menit
4. Tempat
Ruang rawat inap pasien
5. Metode
Ceramah dan Tanya jawab
6. Alat bantu
Leaflet dan daftar penukar bahan makanan
7. Materi
a. Kepatuhan diet:
- Frekuensi makan
- Variasi makan
- Jumlah makanan
-
- Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan

Dilengkapi menu beserta komposisi