Anda di halaman 1dari 60

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)
8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih
S

I. Data Diri Anda


1. Nomor Kartu JKN : ……………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
3. No HP (Wajib diisi) : ……………………………………………………..
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : …………………………………………………
5. Tanggal Berkunjung : ……………………………………………………..

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawab
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Prakti
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan
1 nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
4 merasa nyaman?

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda,


6 menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,


7 petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?


II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
melayani Peserta JKN-KIS,

rima Kasih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

AK. Jawaban yang dipilih


er Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
yanan