Palembang 4 Maret 2019

Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Satuan Kerja Sistem Penyehatan Lingkungan Pemukiman
Provinsi Sumatera Selatan
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vera Yuliana Putri
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Tengah/ 3 Juli 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan yang dilamar : TFL Pemberdayaan Program SANIMAS IsDB kab. Muara Enim
Alamat Domisili : Sidorahayu RT 002/RW 001, Kec. Belitang, Kab. Ogan
Komering Ulu Timur

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Tenaga
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) IsDB Tahun 2019 pada Satuan Kerja Sistem
Penyehatan Lingkungan Pemukiman Provinsi Sumatera Selatan sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
a. Surat lamaran sebagai tenaga fasilitator lapangan
b. Surat pernyataan yang terdiri dari
1. Surat pernyataan tidak terikat sebagai ASN atau pekerjaan tetap lainnya, bukan
pengurus aktif dari BKM/ LKM, KSM, calon anggota legislative dan bersedia
ditempatkan dan bekerja penuh waktu pada unit kerja lingkungan atau Kabupaten/
Kota seluruh wilayah Provinsi Sumatera Selatan yang ditentukan.
2. Surat pernyataan tidak akan menuntut
c. Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae)
d. Foto copy Ijazah dan Transkip Nilai
e. Foto copy KTP yang masih berlaku
f. Foto copy SIM C
g. Surat Referensi Kerja/ Penghargaan Kerja
h. SKCK
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada Penerimaan Tenaga Program
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) IsDB Tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Hormat Saya,

Vera Yuliana Putri

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Vera Yuliana Putri
Tempat/ Tanggal Lahir : Karang Tengah/ 3 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Nomor KTP &KK : 1608064307950001 & 1608061704070034
Alamat : Sidorahayu, RT 002/RW 001, Kec. Belitang,
Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Nomor Telepon/HP : 085369281938/ 081272615913

Menyatakan dengan ini sesungguhnya, bahwa saya :

1. Saya bersedia menjadi Tenaga Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) IsDB
Tahun 2019 pada Satuan Kerja Sistem Penyehatan Lingkungan Pemukiman Provinsi
Sumatera Selatan;
2. Saya bukan anggota PNS, Pengurus LSM atau pekerjaan tetap lainnya, bukan pengurus
aktif dari BKM/ LKM, KSM, calon anggota legislative dan simpatisan pada partai
politik;
3. Saya bersedia bekerja penuh waktu (full time) sesuai dengan jam kerja selama masa
kontrak;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Palembang, 4 Maret 2019

Yang membuat pernyatan,

Vera Yuliana Putri

 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vera Yuliana Putri
Tempat/ Tanggal Lahir : Karang Tengah/ 3 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Nomor KTP &KK : 1608064307950001 & 1608061704070034
Alamat : Sidorahayu, RT 002/RW 001, Kec. Belitang,
Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Nomor Telepon/HP : 085369281938 / 081272615913

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan menuntut keputusan-keputusan yang
dikelurakan oleh panitia Satuan Kerja Sistem Penyehatan Lingkungan Pemukiman Provinsi
Sumatera Selatan;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Palembang, 4 Maret 2019

Yang membuat pernyatan,

Vera Yuliana Putri