PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERJO
Alamat : Sumberejo , Kerjo, Karanganyar. Telp (0271) 6493005
Email : puskesmaskerjo@gmail,com. Kode pos 57753

SERAH TERIMA BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Suyani
Nip : 19801231 201406 2003
Jabatan : Pengurus barang pembantu
Alamat : Puskesmas Kerjo
Yang selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Nama : Sri Ningsih, Amd. Keb.

Nip : 19740806 200604 2020
Jabatan : Bidan Desa Sumberejo
Alamat : Sumberejo Kerjo
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari senin tanggal tigapuluh bulan september tahun dua ribu sembilan belas, PIHAK
KESATU menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :

N Nama barang Merk Jumlah Satuan Ket

o
A POSBINDU KIT
1 Bodyfat Analizer Karanda scan 375 1 Unit baik
Omron
2 Tensimeter Omron HBP 1300 1 Unit Baik
3 Alat ukur tinggi badan Lokal 1 Buah Baik
4 Alat ukur lingkar perut Lokal 1 Buah Baik
5 Gula darah tes digital Humasens 1 Unit Baik
6 Kolesterol tes digital Humasens 1 Unit Baik
B OPTHALMOLOGI
1 E- Tumbling Lokal 2 Buah Baik
2 Tali pengukur Lokal 1 Buah Baik
3 Penliht + baterai Lokal 1 Unit Baik
4 Occluder Lokal 1 Buah Baik
5 Tas kemasan Lokal 1 Buah Baik
C BAHAN HABIS PAKAI
1 Glukosa Test strips Humasens 25 Dos (a 50) Baik
2 Cholesterol Test strips Humasens 8 Dos (a 20 ) Baik
3 Lancets Occluder Serenity 16 Dos (a100 ) Baik
4 Alkohol Swab Serenity 16 Dos ( a 100) Baik
5 Tas posbindu kit Lokal 1 Buah Baik
6 SPQ (Self Reporting Lokal 3 Box Baik
Quisioner)
7 Safety box Docare 6 Buah Baik
Demikian serah terima barang ini dibuat dengan masing – masing membubuhkan tanda
tangan, dan selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KE II (DUA) PIHAK KE I (SATU)

Yang menerima barang pengurus barang pembantu

Sri Ningsih,Amd.Keb. Suyani

Nip : 19740806 200604 2020 Nip : 19801231 201406 2003

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. Siti Mahfudah

NIP. 19770913 8006042020