DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK) -

2 Nama FANDY FAJARUDDIN
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir KENDARI
4 Tanggal Lahir 17-Jul-89
5 Jenis Kelamin LAKI LAKI
6 Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM
7 Status Perkawinan BELUM KAWIN
8 E-mail fandy.fajaruddin@gmail.com
9 Nomor Telepon/Handphone 0821 9316 1625

a. Jalan JL. AHMAD YANI LR ILMIAH GANG IV NO. 42 B

b. Kelurahan/Desa MATAIWOI
10 Alamat c. Kecamatan WUA WUA
d. Kabupaten/Kota KENDARI
e. Provinsi SULAWESI TENGGARA
a. Tinggi (cm) 165
b. Berat Badan (kg) 65
c. Rambut IKAL
11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka PERSEGI
e. Warna Kulit KUNING LANGSAT
f. Ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
12 Kegemaran (Hobby) JOGING
*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ Perguruan STTB/IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Tinggi
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
1 SD SDN 1 WUA WUA - KENDARI 23 Dd 0009060 06 APRIL 2001 ZAINUDDIN PANAY - -

2 SMP SMP SWASTA ILMIAH KENDARI - KENDARI DN 20 DI 2395415 10 MEI 2004 IBRAHIM, S.PD - -

3 SMA PKBM MEKAR - KENDARI 20PC0500082 04 MEI 2007 MASHUDDIN, S.PD. M.SI - -

4 D III UNIVERSITAS HALUOLEO B KENDARI 1740/H29/5/D III/2011 19 JANUARI 2011 PROF.DR.IR.H.USMAN RIANSE, M.S - A.MD

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 TEKNOLOGI ASBUTON 09 MEI 2009 10 MEI 2009 277/LJ-DPD HPJI SULTRA/SD/V/09 KENDARI DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
- - - - - - - -
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan

No Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan
Nomor Tanggal
- - - - - -

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
Tanggal
Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan akte cerai Cerai/ Hidup
Meninggal
- - - - - - - - - -

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Hidup

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi
- - - - - - -

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Hidup
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi
1 7471091212620002 19621212 200604 1 003 UDDIN MENUI, 12 DESEMBER 1962 PNS KEMENTERIAN PUPR MASIH HIDUP
2 2050044606700005 - ANGGUYENG KENDARI, 06 JUNI 1970 IBU RUMAH TANGGA - MENINGGAL DUNIA
 4. Saudara Kandung

Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Perkawinan
1 7471012107850004 - FIRMAN LUWUK, 21-06-1985 POLRI POLDA SULTRA KAWIN
2 7471091101870001 - FEBRIYANTO LUWUK, 11-01-1987 KARYAWAN SWASTA MITSUBISHI KAWIN
3 7471095710910001 - FANNY FERIZA KENDARI, 17-10-1991 IBU RUMAH TANGGA - KAWIN
4 7471096404940004 - FINA FARADILA KENDARI, 24-04-1994 WIRASWASTA - BELUM KAWIN
5 7471092810970002 - FARHAN UDDIN KENDARI, 28-10-1997 MAHASISWA - BELUM KAWIN
6 7471096409020002 - FINGKI FAUSIA KENDARI, 24-09-2002 PELAJAR - BELUM KAWIN

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
- - - - - - - -

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai
- - - - - -
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/11739./XII/YAN.2.3/2018/INTELKAM 17 DESEMBER 2018 KOMPOL P. AGUS KAPANTOUW
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Pasarwajo, 14 Januari 2019

Yang Membuat

Materai
6000

....................................................

Perhatian :

1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian**) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fandy Fajaruddin
Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari, 17 Juli 1989
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ahmad Yani Lr. Ilmiah Gang IV No. 42 B Kel. Mataiwoi Kec. Wua Wua
Kota Kendari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Pasarwajo, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Fandy Fajaruddin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fandy Fajaruddin

Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari, 17 Juli 1989
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ahmad Yani Lr. Ilmiah Gang IV No. 42 B Kel. Mataiwoi Kec. Wua Wua
Kota Kendari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dan
kemudian terangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, saya tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS dan jika kemudian hari tetap mengajukan pindah, saya
dianggap mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil dan bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah Kabupaten Buton, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini saya ingkari.

Pasarwajo, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Fandy Fajaruddin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fandy Fajaruddin

Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari, 17 Juli 1989
Pendidikan : D III Teknik Sipil
Alamat : Jl. Ahmad Yani Lr. Ilmiah Gang IV No. 42 B Kel. Mataiwoi Kec. Wua Wua
Kota Kendari

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak dalam status sebagai isteri kedua, ketiga dan seterusnya.
2. Saya tidak akan menjadi isteri kedua, ketiga dan seterusnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan
dari Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (CPNS/PNS) dan bersedia dituntut dimuka pengadilan

Pasarwajo, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

................................................
 PASARWAJO, 14 JANUARI 2019
KEPADA
YTH. BUPATI BUTON
Di -
PASARWAJO

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FANDY FAJARUDDIN

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KENDARI, 17 JULI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIPLOMA TIGA
JURUSAN : TEKNIK SIPIL
FORMASI : UMUM
ALAMAT : JL. AHMAD YANI LR. ILMIAH GANG IV NO. 42 B KEL. MATAIWOI KEC. WUA WUA
KOTA KENDARI

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2018.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, TURUT DILAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT :

1. FOTO COPY IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR

2. FOTO COPY KTP YANG DISAHKAN CATATAN SIPIL
3. SURAT-SURAT PERNYATAAN
4. PRINT OUT DARI PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT)
5. KETERANGAN AKREDITASI DARI BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT)
6. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA
7. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
9. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK KONSUMSI NARKOBA
10. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 (SEBANYAK 8 LEMBAR)

DEMIKIAN PERMOHONAN YANG BERTANDA AJUKAN KEHADAPAN BAPAK SEMOGA MENDAPAT RESTU DAN ATAS
KEBIJAKSANAANNYA BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
6000

FANDY FAJARUDDIN