I.

WOC

Panggul sempit PEB KPD Bayi kembar Letak sungsang

Sectio caesaria (SC)

Post Anestesi Luka post operasi Post partum nifas

Penurunan m edulla Penurunan kerja Jaringan Jaringan terbuka Distensi kandung

oblongata pons terputus kemih

Penurunan refleksi Penurunan kerja Merangsang Proteksi kurang Edema di uretra

batuk otot eliminasi area sensorik

Penurunan
Infasi bakteri
Akumulasi sekret Penurunan Gangguan rasa sensitifitas & sensasi
peristaltik usus nyaman kandung kemih

Bersihan jalan nafas Resiko infeksi

tidak efektif Konstipasi Nyeri Ggn. eliminasi
 Penurunan progesteron Psikologi
& esterogen

Penambahan
anggota baru
Kontraksi uterus Merangsang
pertumbuhan kelenjar
susu dan pertumbuhan
involusi
Masa krisis Tuntutan anggota
baru
Peningkatan hormon
prolaktine Perubahan pola
Adekuat Tdk adekuat Bayi nangis
peran

Merangsang laktasi
Pengeluaran Perdarahan oksitosin Ggn. Pola tidur
lochea

Ejeksi ASI

Hb Kekurangan vol.cairan &

elektrolit Efektif Tdk efektif

Kurang O2 Resiko syok (hipovolemik) Nutrisi bayi terpenuhi

 Kelemahan
Kurang informasi ttg Bengkak
perawatan payudara
Defisit
perawatan diri Ketidak efektifan
pemberian ASI
Deficienci
pengetahuan
Nutrisi bayi kurang dari
kebutuhan tubuh

(Sumber: Nurarif, 2015)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO NANDA NOC NIC

1 Nyeri akut NOC NIC
 Pain level Paint Management
 Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
 Comfort komprehensif termasuk lokasi,
 Vital sign status karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil: kualitas, dan faktor presipitasi.
 Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dgn ketidaknyamanan.
menggunakan manajemen nyeri. 3. Gunakan teknik komunikasi
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, terapeutik untuk mengetahui
frekuensi dan tanda nyeri). pengalaman nyeri pasien.
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan respon nyeri.
darah, nadi, pernafasan). 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
6. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
 8. Kontrol lingkungan yg dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
10. Pilih dan lakuakan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interperson al).
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentkan informasi
12. Ajarkan tentang tehnik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi keefektifan conntrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasika dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
18. Monitoring TD, nadi, suhu,
pernafasan .
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgetik yang diperlukan.
5. Tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali.
9. Berikan analgetik untuk mengurangi

2 Ketidakefektifan pemberian ASI
nyeri.
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala.
NOC NIC
 Breastfeding ineffective Breasfeeding Assistence
 Breathing patterm ineffective 1. Evaluasi pola mengisap/ menelan
 Breastfeeding interuptured bayi.
Kriteria hasil: 2. Tentukan keinginan dan motivasi ibu
 Kemantapan pemberian ASI: Bayi: perlekatan untuk menyusui.
bayi yang sesuai pada dan proses menghisap dari 3. Kaji kemampuan bayi untuk latch on
payudara ibu. dan mengisap secara efektif.
 Kemantapan pemberian ASI: Ibu: kemantapan ibu 4. Pantau integritas kulit putting ibu.
untuk membuat bayi melekat dengan tepat dan 5. Pantau BB dan pola eliminasi bayi.
menyusu dari payudara ibu. Breast examination
 Pemeliharaan pemberian ASI. Lactation supresion
 Penyapihan pemberian ASI. 1. Fasilitasi proses bantuan interaktif
 Pengetahuan pemberian ASI: tingkat pemahaman untuk membantu mempertahankan
yang ditunjukkan mengenai laktasi dan pemberian keberhasilan proses pemberian ASI.
makan bayi melalui proses pemberian ASI. 2. Sediakan informasi tentang laktasi
dan teknik memompa ASI (secara
manual atau dengan pompa elektrik),
 cara mengumpulkan dan menyimpan
ASI.
3. Ajarkan orang tua mempersiapkan,
menyimpan, menghangatkan dan
kemungkinan pemberian tambahan
susu formula.
Loctation counseling
1. Sediakan informasi tentang
keuntungan dan kerugian pemberian
ASI.
2. Demonstrasikan latihan mengisap,
jika perlu.
3. Diskusikan metode alternatif
pemberian makan bayi.
3 Gangguan pola tidur NOC NIC
 Anxiety reduction Sleep Enhancement
 Comfort level 1. Determinasi efek-efek medikasi
 Pain level terhadap pola tidur.
 Rest: exfent and pattern 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
 Sleep: Extent and pattern adekuat.
Kriteria hasil: 3. Fasilitas untuk mempertahankan
  Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/ aktivitas sebelum tidur (membaca)
hari. 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
 Pola tidur, kualitas dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian obat tidur.
 Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat 6. Diskusikan dengan pasien dan
 Mempu mengidentifikasikan hal-hal yang keluarga tentang teknik tidur
meningkatkan tidur. pasien.
7. Instruksikan untuk memonitor tidur
pasien.
8. Memonitor waktu makan dan
minum dengan waktu tidur
9. Memonitor/ catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam.
4 Resiko perdarahan NOC NIC
 Blood lose severity Bleeding Precautions
 Blood koagulation 1. Monitor ketat tanda-tanda
Kriteria hasil: perdarahan.
 Kehilangan darah yang terlihat 2. Catat nilai Hb, Ht sebelum dan
 Tekanan darah systole dan dyastole dalam batas sesudah terjadinya perdarahan.
normal. 3. Monitor nilai laboratorium yang
 Tidak ada perdarahan pervagina meliputi PT, PTT, trombosit.
 Hb & Ht dalam batas normal 4. Monitor TTV ortostatik.
 Plasma, PT, PTT dalam batas normal 5. Pertahankan bedrest selama
perdarahan aktif.
6. Kolaborasi dalam pemberian
produk ( platelet atau fresh frozen
plasma).
7. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan
yang banyak mengandung vit.k.
8. Identifikasi penyebab perdarahan.
9. Gunakan ice pacu pada area
perdarahan.
10. Lakukan pressure dressing (perban
yang menekan ) pada area luka.
11. Instruksikan pasien untuk menekan
area luka pada saat bersin atau
batuk.
12. Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas.
Bleeding reduction: gastrointestinal
1. Observasi adanya darah dalam
sekresi cairan tubuh.

5 Resiko infeksi NOC
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria Hasil:
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan penyakit,
faktor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
2. Monitor comlete blood count &
leukosit.
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi:
lactulose atau vasopressin.
4. Kurangi faktor stress.
5. Berikan cairan IV.
NIC
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan
 sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
13. Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
14. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
15. Monitor hitung granulosit, WBC
16. Monitor kerentangan terhadap
infeksi
17. Batasi pengunjung
18. Sering pengunjung terhadap

penyakit menular
 19. Pertahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
20. Pertahankan teknik isolasi k/p
21. Berikan perawatan kulit pada area
epidema
22. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
23. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
24. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
25. Dorong masukan cairan
26. Dorong istirahat

27. Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep
28. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
29. Ajarkan cara menghindari infeksi
30. Laporkan kecurigaan infeksi
31. Laporkan kultur positif

6 Defisit perawatan diri mandi NOC NIC

 Activity intolerance Self-care assistance: Bathing/
 Mobility: physical impaired Hygiene.
 Self care deficit hygiene 1. Menentukan jumlah dan jenis
 Sensory perception, auditory disturbed bantuan yang dibutuhkan.
Kriteria hasil: 2. Tempat handuk, sabun, deodoran,
 Perawatan diri ostomi: tindakan pribadi alat pencukur, dan aksesoris lainnya
mempertahankan ostomi untuk eliminasi. yang dibutuhkan di samping tempat
 Perawatan diri: ADLs mampu untuk melakukan tidur atau dikamar mandi.
aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara 3. Menyediakan lingkungan yang
mandiri atau dengan alat bantu. terapeutik dengan memastikan
 Perawatan diri mandi: mampu untuk hangat, santai, pengalaman pribadi
membersihkan tubuh sendiri sacara mandiri dan personal.
dengan atau tanpa alat bantu. 4. Memfasilitasi gigi pasien menyikat,
 Perawatan diri hygiene: mampu untuk sesuai.
mempertahankan kebersihan dan penampilan 5. Memfasilitasi diri mandi pasien,
yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat sesuai.
bantu. 6. Memantau pembersihan kuku,
 Perawatan diri oral hygiene: mampu untuk menurut kemampuan perawatan diri
merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan pasien.
atau tanpa alat bantu. 7. Memantau integritas kulit pasien.
 Mampu mempertahankan mobilitas yang 8. Menjaga kebersihan ritual.
diperlukan untuk ke kamar mandi dan 9. Memberikan bantuan sampai pasien
menyediakan perlengkapan mandi, membersihkan sepenuhnya dapat mengasumsikan
dan mengeringkan tubuh, mengungkapkan secara perawatan diri.
verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dengan
oral hygiene.
 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Noc Nic

Nyeri akut b/d adanya luka operasi  Pain level Paint management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
 Pain control
komprehensif termasuk lokasi,
 Comfort level
karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria hasil:
kualitas, dan faktor presipitasi.
 Mampu mengontrol nyeri
2. Kontrol lingkungan yg dapat
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
dengan menggunakan manajemen
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
nyeri.
3. Ajarkan tentang tehnik non
 Mampu mengenali nyeri (skala,
farmakologi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri.
4. Berikan analgetik untuk mengurangi
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
nyeri
berkurang.
5. Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
2. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali.
 3. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
4. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala.
Resiko infeksi b/d tindakan pembedahan  Immune status Infection control
 Knowladge : infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
 Risk control pasien lain.
Kriteria hasil: 2. Batasi pengunjung bila perlu.
 Klien bebas dari tanda dan gejala 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
infeksi. sesudah tindakan keperawatan.
 Jumlah leukosit dbn. 4. Pertahankan lingkungan aseptik.
 Menunjukkan prilaku hidup sehat. 5. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
6. Berikan perawatan kulit.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi SOAP TT

1 12-12-2017 Nyeri akut b/d adanya  Memantau TTV
luka operasi  Mengkaji tingkat nyeri
 Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesik:
- Ranitidin 1 amp
- Dexametason 2 amp
- Ceftriaxsone 2 x 1
S:
- Klien mengatakan nyeri pada
luka post op
- Klien mengatakan sulit bergerak
karena adanya luka post op
O:
- Klien tampak meringis
P: nyeri post op
Q: menusuk-nusuk
R: abdomen
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul
- TTV
TD: 120/80 mmHg
N: 98 x/i
S: 36,7ºC
RR: 22 x/i
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 Resiko infeksi b/d  Mempertahankan teknik S:
tindakan pembedahan isolasi. - Klien mengatakan adanya luka
 Membatasi pengunjung bila post op
perlu. O:
 Mencuci tangan setiap - Tampak adanya luka oprasi yang
sebelum dan sesudah masih basah.
tindakan keperawatan. - Leukosit 9.100 mm3
 Memonitoring hitung - Bad klien tampak kotor
granulosit, WBC. A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 13-12-2017 Nyeri akut b/d adanya  Memantau TTV S:
luka operasi  Mengkaji tingkat nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
 Kolaborasi dengan dokter luka post op
dalam pemberian analgesik: - Klien mengatakan sulit bergerak
- Ranitidin 1 amp karena adanya luka post op
- Dexametason 2 amp O:
- Ceftriaxsone 2 x 1 - Klien tampak meringis
P: nyeri post op
Q: menusuk-nusuk
R: abdomen
S: skala nyeri 4
 T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 99 x/i
S: 36,6ºC
RR: 22 x/i
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Resiko infeksi b/d  Mempertahankan teknik S:
tindakan pembedahan isolasi. - Klien mengatakan adanya luka
 Membatasi pengunjung bila post op
perlu. O:
 Mencuci tangan setiap - Tampak adanya luka oprasi yang
sebelum dan sesudah masih basah.
tindakan keperawatan. - Bad klien tampak kotor
 Memonitoring hitung A: Masalah belum teratasi
granulosit, WBC. P: Intervensi dilanjutkan
3 14-12-2017 Nyeri akut b/d adanya  Memantau TTV S:
luka operasi  Mengkaji tingkat nyeri - Klien mengatakan nyeri sudah
 Kolaborasi dengan dokter berkurang.
dalam pemberian analgesik: - Klien mengatakan sudah bisa
- Ceftriaxsone 2 x 1 bergerak dan berjalan.
O:
- Klien tampak sudah mulai
bergerak.
P: nyeri post op
Q: menusuk-nusuk
R: abdomen
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 96 x/i
S: 36ºC
RR: 21 x/i
A: Masalah teratasi
P: Pasien rencana pulang
(dischard planning)
- Edukasi gizi untuk penyembuhan
luka (makan-makanan yg
mengandung protein)
- Edukasi cara perawatan luka.
Resiko infeksi b/d  Mempertahankan teknik S:
tindakan pembedahan isolasi. - Klien mengatakan adanya luka
 Membatasi pengunjung bila post op
perlu. O:
 Mencuci tangan setiap - Tampak adanya luka operasi.
sebelum dan sesudah A: Masalah belum teratasi
tindakan keperawatan. P: Pasien rencana pulang
(dischard planning)
- Edukasi menjaga kebersihan diri.