BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA

MEDIS POST SECTIO CAESAREA INDIKASI PRE-EKLAMSIA BERAT POST
PARTUM

DI RUANG MERPATI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa : Kelompok 1 D-IV Keperawatan

Kelas / Semester :3/V
Ruangan : Merpati RSUD Dr. Soetomo Surabaya

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 28-10-2019
Tanggal MRS : 25-10-2019
No. Register : 12764XXX
Diagnosa Medis : GII P 1001 35/36 Minggu THIU LETKEP + PEB + HELLP
Syndrome + Usia > 35 tahun
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Tanggal Lahir : 10-07-1980
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Madura/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tenaga Kerja Indonesia di Malaysia
Alamat : Sampang
Status Perkawinan : Kawin
Identitas Suami
Nama : Tn. K
Usia : 39 tahun
Suku / Bangsa : Madura / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sampang
Status Perkawinan : Kawin

B. Riwayat Kesehatan
- Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri saat bergerak di area bekas operasi dengan skala nyeri 3
- Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dirujuk oleh klinik di RSUD Bangkalan dan dari RSUD tersebut merujuk pada
tanggal 24/10/19 dengan alasan rujukan pasien harus dilakukan operasi Sectio Caesarea di
RSUD Dr. Soetomo, karena tekanan darah tinggi yaitu 160/110 mmHg dan ketika di VK
bersalin klien mengeluh pusing terasa nyeri uluh hati, lalu pasien datang dengan ambulance
 didampingi keluarga. Pada tanggal 25/10/2019 klien dilakukan operasi SC lalu dipindah ke
ruang Roy setelah itu klien dipindah lagi ke ruang Merpati pada taggal 27/10/2019 dengan
terpasang selang kateter, infus RL.
- Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, ataupun yang lainnya.
Klien tidak melakukan operasi sesar pada anak pertama.
- Terapi/Operasi yang Pernah Dilakukan Sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi caesar pada anak pertama.
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan baik keluarganya maupun suami tidak memiliki riwayat hipertensi,
penyakit jantung, diabetes, maupun lainnya.
- Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien beserta suami tinggal di rumah keluarga besar klien, menurut klien keadaan tempat
tinggal dan lingkungan sekitar rumahnya bersih
- Riwayat Latar Belakang Budaya
Klien mengatakan tidak memiliki pantangan apapun terhadap kesehatannya.
- Dukungan Keluarga
Klien mengatakan suami dan keluarganya mendukung penuh terhadap kehamilannya.
- Riwayat Psikososial
Klien mengatakan agak cemas pada kehamilannya yang kedua ini tetapi klien
memasrahkan semuanya kepada sang pencipta.

C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolo Jenis BB Lahir Komplikasi

Persali ng Kelamin
nan
1 17 spontan dokter Perempu 3500 gr -
ta an
hu
n
2 Hamil - - - - -
ini

D. Data Umum Kesehatan Saat Ini

a) Status Obstetri : P1001 spontan
b) Keadaan Umum : Lemah
c) Kesadaran : composmentis, GCS; E=4, V=5, M=6
d) Tanda Vital
 Tekanan Darah = 130/80 mmHg
 Suhu = 36,7oC
 RR = 20x/menit
 SPO2 = 97%
 HR = 116x/menit
 TB = 153 cm
 BB = 52 kg
 IMT = 24kg/m2
e) Kepala dan Leher
- Kepala : simetris, tidak ada lesi , warna rambut hitam kusam
- Mata : Tidak tampak adanya pembesaran pada mata, sklera putih, konjungtiva puucat/
anemis, saat direspon dengan cahaya pupil mengecil dan isokor, terdapat mata panda.
- Hidung : simetris, tidak terdapat sekret, keadaan septum normal, napas teratur 18x/menit,
tidak tampak adanya lesi
- Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan pada gusi, pucat, dan tidak ada lesi di
mulut
- Telinga : simetris, lubang telinga bersih, tidak ada nanah, tidak menggunakan alat bantu
dengar
- Leher : tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
maupun limfe
f) Dada
- Jantung : S1&S2 tunggal, tidak terdengar murmur maupun gallop
- Paru-paru : Suara napas vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan, tidak tampak
adanya retraksi dada
- Payudara : simetris, puting menonjol, payudara teraba keras, puting tampak kotor, ASI tidak
menetes.
g) Eliminasi
- BAK : klien mengatakan BAK diantar keluarga ke kamar mandi dengan konsistensi kuning
jernih dan frekuensinya lebih dari 4 kali/hari dengan minum yang dibatasi 600 ml/hari.
- BAB : klien mengatakan tidak BAB sejak setelah operasi tanggal 25/10/19.
h) Istirahat dan Kenyamanan
- Pola tidur : klien mengatakan tidur sekitar 7 jam dan merasa bugar setelah tidur
- Pola tidur saat ini : klien sering merasa lelah dan mengantuk, juga sering terbangun untuk
minum obat dan sering merasa nyeri saat bergerak tidur.
i) Mobilisasi dan Latihan
- Tingkat mobilisasi : klien mengatakan sering kelelahan setelah operasi ini, hanya bergerak
seperlunya saja misalnya saat makan karena merasa nyeri di perut saat bergerak
- Latihan senam : klien mengatakan tidak pernah atau melakukan atau mengikuti latihan senam
selama kehamilan
j) Nutrisi dan Cairan
- Asupan nutrisi : klien makan 3x sehari dengan porsi sedang, klien tidak mengeluh ada
perubahan nafsu makan, dan selalu makan biskuit dan camilan.
- Asupan cairan : klien mengatakan minum maksimal 600 ml / hari
k) Abdomen
Terdapat luka bekas SC dengan panjang lebih kurang 12 cm, tidak ada tanda infeksi.
- Pigmentasi
 Linea nigra : terdapat linea nigra berwarna kecoklatan yang berbentuk memanjang dari pusar
hingga tulang kemaluan
 Striae : terlihat ada striae
- Terdapat nyeri abdomen (bekas sc) dengan skala nyeri 3, klien mengatakan terasa seperti
akan robek, nyeri muncul saat bergerak dan nyeri hilang saat diam.
l) Perineum dan Genital
Tidak terpasang dower kateter
- Vagina : tidak nampak bagian abnormal
- Kebersihan : tampak bersih
- Keputihan : terdapat flek dan berwarna merah kecoklatan

m) Ekstremitas otot
- Ekstremitas atas
 Edema : tidak didapatkan edema pada ekstremitas atas
 Varises : tidak didapatkan varises pada ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah
 Edema : didapatkan edema pada ekstremitas bawah
 Varises : tidak didapatkan varises pada ekstremitas bawah
- Kekuatan otot 5 5
5 5
E. Pemeriksaan Penunjang

- Kimia Klinik (29-10-2019)

Parameter Hasil Satuan Nilai

Rujukan
SGOT 263, 0 U/L 0 - 35
SGPT 254, 0 U/L 0 - 35
BUN 51, 0 mg/dL 7 - 18
Kreatinin 2,75 mg/dL 0,6 – 1.3
Serum

1. Patologi Klinik (29-10-2019)

1. Terapi yang diberikan

2. Asam Mefenamat 500mg/8 jam peroral (21-09-2019)
3. SF 1 tab/12 jam peroral (21-09-2019)
 ANALISA DATA

NAMA/UMUR : Ny. M/ 39 Tahun

NO. REG : 12764XXX
DIAGNOSA MEDIS : GII P 1001 35/36 Minggu THIU LETKEP + PEB + HELLP
Syndrome + Usia > 35 tahun
RUANG : Merpati RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENGELOMPOKKAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA PENYEBAB KEPERAWATAN
28.10.2019 Faktor Ibu Konstipasi

DS :

- Klien mengatakan tidak Sectio Caesaria

BAB selama 4 Hari setelah
operasi SC tanggal 25
Oktober 2019 Efek Anastesi
- Ketika BAB sangat keras
dan sulit.

DO : Bedrest

̶ Peristaltik usus 8 kali

permenit
̶ Klien tampak lemah Penurunan motalitas usus

Konstipasi
28.10.2019 Sectio Caesaria Nyeri Akut

DS :

Klien mengeluh nyeri di uka Trauma Pembedahan Insisi

bekas jahitan operasi SC

DO :
Terputusnya kontiunitas
̶ Klien tampak meringis jaringan efek pembedahan
̶ Klien tampak gelisah
̶ Nadi 88 kali per menit
̶ P : Nyeri Post SC
Q: Nyeri seperti teriris-iris Luka
R: Nyeri di daerah luka
S: Skala 3
T: Berlangsung selama ±
Menekan ujung Syaraf
5 menit, Hilang timbul

Nyeri Akut

28.10.2019
Resiko Infeksi
DS : Klien mengatakan ada Sectio Caesaria
bekas luka operasi SC

DO :
Trauma embedahan Insisi
̶ K : Suhu : 36.7 ᵒC, tidak
merasa panas
D : Klien merasa nyeri,
dengan skala 3 Terputusnya kontiunitas
R : Tidak ada kemerahan jaringan efek pembedahan
T : Tidak ada bengkak
F : Tidak ada perubahan
fiungsi secara normal
Luka

Mudahnya organisme masuk

Resiko infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny. M/ 39 Tahun

NO. REG : 12764XXX
DIAGNOSA MEDIS : GII P 1001 35/36 Minggu THIU LETKEP + PEB + HELLP
Syndrome + Usia > 35 tahun
RUANG : Merpati RSUD Dr. Soetomo Surabaya

MASALAH MASALAH
DITEMUKAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI

TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik 28/10/2019

(pembedahan) d.d adanya bekas
luka post SC daerah abdomen

2. Konstipasi b.d penurunan 28/10/2019

motilitas gastrointestinal d.d
feses keras

3. Resiko infeksi b.d Efek prosedur 28/10/2019

Invasif
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN

N
KEPERAWATA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
O
N HASIL

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi

agen injuri fisik keperawatan selama 2 x 24 jam
(pembedahan) d.d diharapkan tingkat
adanya bekas luka menurun dengan
post SC daerah
Kriteria Hasil:
abdomen
1. Tidak mengeluh nyeri
2. Wajah meringis menurun
3. Klien tidak gelisah
4. HR dalam batas normal
80-100 kali per menit
- Identifikasi local, karakteristik, durasi,
nyeri frekuensi, kulaitas, intesitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat
nyeri
- Monitoring efek samping penggunaan
analgesik
Terapeutik
̶ Berikan teknik non farmakologis untuk -
mengurangi nyeri
̶ Kontrol lingkungan yang memperberat -
nyeri
- Untuk mengetahui tingkatan nyeri
- Untuk mencegah faktor yang memperberat nyeri
- Mencegah adanya efek samping yang mengancam
kesehatan
Teknik distraksi dan relaksasidapat menurunkan
nyeri
Lingkungan yang nyaman dapat membantu
mengurangi nyeri

Edukasi
- Agar klien dan keluarga mengerti cara mengatasi
̶ Jelaskan strategi pereda nyeri nyeri jika sewaktu-waktu nyeri timbul kembali
 - Pemberian analgesic dapat membantu mengurangi
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

2. Konstipasi b.d
penurunan Setelah dilakukan asuhan 1. Peristaltik usus dapat
keperawatan selama 3x24 1. Periksa pergerakan
motilitas menandakan
jamdiharapkan jam usus, karakteristik
baik/buruknya pencernaan
gastrointestinal pengeluaran feses mudah feses, konsistensi,
2. Dapat menangani dan
d.d feses keras dan konsistensi, frekuensi bentuk, volume dan
mencegah konstipasi dan
feses normal dengan warna
faktor risikonya
Kriteria hasil 2. Identifikasi faktor
3. Makanan tinggi serat dapat
1. Pengeluaran risiko konstipasi
melancarkan pencernaan
feses meningkat (misal obat-obatan,
4. Agar klien dan keluarga
2. Klien tidak tirah baring)
klien mengerti dan paham
mengeluh 3. Anjurkan diet tinggi
5. Agar klien dan keluarga
defekasi lama serat
klien dapar menerapkan
dan sulit 4. Jelaskan etiologi
cara mengatasi konstipasi
3. Konsistensi masalah dan alasan
6. Obat pencahar dapat
feses membaik tindakan
membantu melancarkan
4. Frekuensi 5. Ajarkan cara
BAB yang keras
defekasi mengatasi konstipasi
 membaik 6. Kolaborasi
5. Peristaltik usus penggunaan obat
membaik pencahar

2 Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan Observasi

janin b.d keperawatan selama 3x 24 jam ̶ Untuk mengetahui tanda-tanda vital
̶ Monitor tanda-tanda vital
Hipoksia fetal diharapkan Resiko cidera pada
janin tidak terjadi dengan ̶ Mengetahui tinggi fundus uteri dan DJJ
̶ Ukur tinggi fundus uteri dan hitung DJJ
Kriteria Hasil: selama 1 menit

̶ Kesejahteraan psikologis
Terapeutik
meningkat
̶ Keluhan tidak nyaman ̶ Atur posisi pasien ̶ Posisi yang nyaman dapat membantu pasien rileks

menurun
̶ Gelisah menurun ̶ Mengetahui posisi bayi apa yang ada disebelah
kanan dan kiri perut ibu
̶ Pola tidur membaik

L.08064 ̶ Lakukan maneuver leopold untuk

menentukan posisi janin ̶ Kelelahan dapat memperburuk keaaadan
SLKI Hal. 110
̶ Agar dapat mendeteksi secara dini dan memberikan
penanganan yang sesuai

Edukasi
̶ Pemeriksaan USG untuk mengetahui kondisi janin
 ̶ Anjurkan menghindari kelelahan

̶ Ajarkan mengenali tanda bahaya dalam

kehamilan

Kolaborasi

̶ Kolaborasi pemeriksaan USG

1.02056
SIKI Hal. 239

1. Observasi
Setelah dilakukan asuhan pola aktivitas
3 Gangguan pola keperawatan selama 3x24 jam
dan tidur
tidur b.d nyeri keadekuatan kualitas dan 2. Modifikasi
bekas SC d.d kuantitas tidur membaik lingkungan
Kriteria hasil dengan
wajah meringis
pencahayaan
6. Keluhan sulit yang baik dan
tidur menurun tempat tidur
7. Tidak mengeluh yang bersih
tidak puas tidur dan rapi
8. Pola tidur 3. Berikan
membaik jadwal tidur
dengan yang rutin
frekuensi tidur 4. Berikan posisi
yang cukup tidur yang
9. Mampu nyaman
beraktivitas 5. Jelaskan
pentingnya
tidur cukup
selama sakit
6. Anjurkan
menepati
kebiasaan
waktu tidur
5 Risiko infeksi b.d Setelah1.dilakukan asuhan 1. Observasi tanda dan gejala infeksi lokal
efek prosedur keperawatan selama 3x24 jam dan sistemik
diharapkan
2. tidak terjadi infeksi 2. Batasi jumlah pengunjung
infasif
dengan3. 3. Cuci tangan sebelum dan setelah
kontak dengan pasien dan lingkungan
Kriteria hasil
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
1. Tidak 5. Ajarkan cuci tangan yang benar
. demam 6. Kolaborasi pemberian obat dan perawatan
2. Tidak luka
ada
tanda
infeksi
3. Kadar
sel darah
putih
dalam
rentan
normal
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

NO
TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DX
1. 28/10/2019
08.30
- Mengidentifikasi local, karakteristik, durasi,
frekuensi, kulaitas, intesitas nyeri
Respon: klien mau diobservasi
08.31
- Mengidentifikasi skala nyeri
Respon:skala nyeri 3
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri
08.35
Respon:klien kooperatif
08.40 - Memonitoring efek samping penggunaan
analgesik
Respon:tidak ada reaksi dari efek samping obat
08.42 ̶ Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Respon:klien merasa nyaman
08.45 ̶ Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
Respon:klien merasa nyerinya berkurang
̶ Menjelaskan strategi pereda nyeri
08.50 Respon: klien paham dan mengerti dengan
penjelasan perawat
- Berkolaborasi pemberian analgetik
12.00 Respon: rasa nyeri sedikit berkurang

1. Memeriksa pergerakan usus,

karakteristik feses, konsistensi,
bentuk, volume dan warna
2.
Respon : klien kooperatif
2. Mengidentifikasi faktor risiko
konstipasi (misal obat-obatan,
tirah baring)
Respon :
3. Menganjurkan diet tinggi serat
Respon :
4. Menjelaskan etiologi masalah
dan alasan tindakan
Respon : klien mengerti dan
paham
5. Mengajarkan cara mengatasi
 konstipasi
Respon : klien mengerti dan
paham

6. Berkolaborasi penggunaan obat

pencahar
Respon :

1. Mengobservasi pola
aktivitas dan tidur
3. Respon :

2. Memodifikasi
lingkungan dengan
pencahayaan yang baik
dan tempat tidur yang
bersih dan rapi
Respon : klien nyaman dengan
tempat tidurnya

3. Memberikan jadwal
tidur yang rutin
Respon : klien mau mematuhi
jadwal tidur

4. Memberikan posisi tidur

yang nyaman
Respon : klien nyaman

5. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
Respon : klien mengerti
6. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Respon : klien kooperatif
1. 1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
5.
Respon :
2.
3. 2. Membatasi jumlah pengunjung
Respon :
4.
5. 3. Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak
dengan pasien dan lingkungan
Respon :

6. 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Respon :
7.
8. 5. Mengajarkan cuci tangan yang benar
Respon :

9. 6. Berkolaborasi pemberian obat dan perawatan

luka
Respon :
10.