1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN. “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO MID DERMAL

INJURI 18% DI RUANG 16 (COMBUSTIO)

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

O L E H :

SARIFUDIN
018.02.0862

PEROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES) MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2019

 2

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN. “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO MID DERMAL

INJURI 18% DI RUANG 16 (COMBUSTIO)

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari/tanggal :
Tempat :

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 3

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn“A”dengan Combustio : Mild dermal burn injuri 18%

Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

No. Register : 11441276

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 04Juni 2019
Tanggal/Jam Pengkajian : 10Juni 2019 /10:30 WIB
Diagnosa Medis : Combustio : Mild dermal burn
injuri 18% regio head and neck,
extremitas inferior D/S,
extremitas superior D

1. IDENTITAS

a. Biodata Klien

 Nama :Tn.A
 Jenis kelamin :Laki-laki
 Umur :41th
 Agama :Islam
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Pendidikan :SD
 Pekerjaan :Pedagang
 Alamat :T
b. Biodata Penanggung jawab

 Nama :Ny/ L
 Jenis kelamin :Perempuan
 Umur : -
 Pekerjaan : IRT
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Kendal payak,Malang
 Hubungan dgn Px :Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
 4

1) Saat MRS: klien di bawa kerumah sakit oleh keluarga

setelah mengalami luka bakar di area wajah, leher,

tangan kanan dan kiri serta kaki kanan,luka

berair,adanya pembengkakan dan berbau. Luka bakar

yang dialami disertai nyeri.

2) Saat Pengkajian: klien mengeluh sesak napas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:keluarga klien mengatakan

Tn.A mengalami kebakaran pada tanggal 4 juni 2019

yang disebabkan oleh bensin yang tumpah, yang

kemudian mengenai are wajah, leher, tangan kanan

dan kiri, serta kaki kanan. Tn.A segera dilarikan

kerumah sakit Penmari, kemudian di bawa ke Rumah

Sakit DR. Saiful Anwar Malang dan masuk ke ruang 16

untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluarga pasien mengatakan klien tidak mempunyai

riwayat kecelakaan sebelumnya.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

kelurga Tn.”A” mengatakan mengatakan tidak ada

keluarga yang mengalami penyakit keturunan.

Genogram
 5

Keterangan:

: Laki-laki

: Prempuan

X :

: Garis Pernikahan

: Garis Keterunan

: Tinggal Serumah

: Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS

a. Status emosi

Saat pengkajian emosi Tn.A stabil, Tn.A menjawab

pertanyaan pengkaji dengan baik, dengan sikap terlihat

menerima kehadiran pengkajian.

b. Konsep Diri

1) Body Image

- Pasien bingung bagian tubuhnya menjadi seperti

saat ini.

2) Identity
 6

- Pasien sebagai anak pertama dari dua bersaudara

3) Role

Selama Tn.A menjalaniperawatan di RSSA (Ruang

16) tidak bisa menjalankan perannya

4) Self ideal

- klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

dari rumah sakit, agar bisa beraktivitas lagi

seperti biasanya.

5) Self Esteem

- Tn.A dan keluarga mengatakan hanya bisa pasrah

dan menerima kadaannya sekarang, dan mendengarkan

apa yang disarankan oleh dokter mapun perawat.

4. DATA SOSIAL

a. Pendidikan

Kelurga mengatakan mengatakan Tn.A hanya

bersekolah sampai SD dan tahu tentang penyebab

penyakit yang dialaminya tetapi tidak tahu perinsip

penanganan dari luka bakar tersebut.

b. Sumber Penghasilan

keluarga mengatakan penghasilandidapat dari

pekerjaan sebagai pedagang, dengan penghasilan tidak

menentu

c. Pola Komunikasi
 7

Bicara Tn.A baik, mampu mengerti pertanyaan yang

diajukan oleh pengkaji, Tn.A biasa berkomunikasi

menggunakan bahasa jawa.

d. Peran Sosial

Di lingkungan tempat tinggalnya Tn.A merupakan warga

biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan

tetangga sekitar.

5. DATA SPIRITUAL

Tn.A beragama Islam, dan mengatakan tahu carasholat 5

waktu dan biasanya di lakukan berjamaan di rumah.

6. POLA AKTIVITAS

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3  Frek: 3 x/hari
x/hari, porsi kadang-kadang tidak
sedang, lauk dihabiskan
pauk.
 Minum  Air putih ±6  Air putih 1 botol
gelas/hari, air mineral
minum setiap tanggung/hari ±1500
kali makan cc
1.600 cc

2 Eliminasi  Frek: 1-2  Klien terpasang

 BAB x/hari, pempers
konsistensi
padat, bau has
veses, warna
kuning
 BAK  Frek: 4-6  Pasien tepasang
x/hari, bau kateter, warna
has urine, kuning jernih
warna kuning
jernih
 8

3 Aktivitas  Tn.A setiap  ADLs

hari aktivitas Bed rest total.
sebagai
pedagang
4 Istirahat/Tidur  Tn.A tidur 7-  Tn.A mengatakan
8jam dalam tidurnya tidak
sehari, tidak tentu.
ada keluahan,
5 Personal Hygiene  Tn.A mandi  Tn.A hanya dirawat
3x/hari, luka perhari.
menggunakan
sabun,
menggosok gigi
dengan pasta
gigi keramas 2
x/seminggu
menggunakan
shampoo
6 Ketergantungan  Pasien bisa  Saat ini Tn.A total
sendiri care.
(mandiri)
memenuhi
seluruh ADLnya

6. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Compos Mentis.GCS : 4-5-6

b. Keadaan Fisik

Tinggi badan : 160 cm

Berat Badan : 60 Kg

c. Tanda-tanda Vital

 Tensi : 150/80 mmHg

 Nadi : 107 x/menit

 Suhu : 37,9ºC

 Respirasi : 36 x/menit

 SpO2 : 98%

d. Kepala
 9

1) Wajah

Bentuk bulat simetris, terdapat luka bakar

pada wajah, nyeri tekan ada.

2) Rambut

Warna hitam, beruban, penyebaran merata,

rambut lurus

3) Kulit kepala

Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata

rambut bewarna hitam, terdapat luka bakar. Tidak

ada benjolan, tidak ada masa, ada nyeri tekan.

4) Mata

Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva

merah muda, ikterik tidak ada, respon pupil baik,

penglihatan normal dan tidak ada nyeri tekan.

5) Hidung

Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,

ada nyeri tekan dan ada luka bakar.

6) Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa ada,

tidak terdapat nyeri tekan

7) Mulut

Mukosa bibir kering dan pecah-pecah,tidak

ada luka bakar, karies gigi ada, perdarahan pada

gusi tidak ditemukan, tidak ada pembesaran tonsil,

masa tidak ada.

8) Lidah
 10

Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan

masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit

asin dan asam)

9) Leher

tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada

distensi vena jugularis, terdapat luka bakar di

sekitar leher.

e. Thorak (dada)

1) Inspeksi:

Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat

retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada

kiri dan kanan terlihat simetris.

2) Palpasi

Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus

kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra.

3) Perkusi

 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para

sternalis dekstra

 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio

devicularis sinistra

4) Auskultasi

tidak ada suara jantung tambahan, S1

terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal

sinistra dan ICS 5 midclavicula sinistra S2

terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal

murmur (-), gallop (-).

 11

- Pulmonal:

1) Inspeksi

Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,

gerakan pernafasan interkostal.

2) Palpasi

tidak ada benjolan, vocal fremitus seimbang

antara kanan-kiri.

3) Perkusi

Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness

4) Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler.

f. Punggung

1) Inspeksi

Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak

ada benjolan, tidak ada luka bakar.

2) Perkusi

Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness

3) Palpasi

Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba asites

4) Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler

g. Abdomen

1) Inspeksi

Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris

kiri dan kanan, tidak ada benjolan,Terdapat

 12

lukabakar di dada dan abdomen dengan luas 9% dan

terpasang balutanmenggunakan kassa

2) Auskultasi

Tidak dapat di lakukan

3) Perkusi

Tidak dapat di lakukan

4) Palpasi

terdapat nyeri tekan, tidak teraba asites

h. Ekstremitas

1) Atas

Terdapat luka bakar di telapak tangan dan jari-

jari dengan, Luas luka bakar 1% dan terpasang

balutan menggunakan kassa, warna kulit sedikit

pucat dan akral dingin, CRT 3 detik.

2) Bawah

Tampak adanya balutan di kaki kanan bagian bawah.

4 4

3 4

i. Genetalia:

Terpasang DC, terdapat luka , penis berwarna

hitam kecoklatan, rambut kemaluan berwarna hitam.

j. Integumen
 13

 Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema

pada pergelangan tangan,), kulit teraba lembab,
akral hangat, terdapat luka bakar derajat IIA-B
pada bagian Paha kanan kiri, perut, dan alat
kelamin dengan kondisi luka tidak terdapat
rembesan, warna kemerahan (hiperemia), dan kondisi
luka basah serta mengalami proses epitelisasi
 Kuku:kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki
dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan
kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
k. Neurologis

GCS : 4,5,6

Eye : membuka secara spontan

Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi

Motorik : mampu mengukuti perintah

Kesadarancompos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan

tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas

maupunanggota gerak bawah

Rule of nine

Luas luka bakar

Kepala dan leher 9%

Tangan kanan = 3%

Tangan Kiri = 3 %

Kaki Kanan = 3%

Total Skor : 18%

 14

7. DATA PENUNJANG

Nama : An “M” tanggal pemeriksaan: 19/05/2019

Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Nilai
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Normal
HEMATOLOGI
(19 Mei 2019)
13,4 –
Hb 16,20 g/dl Normal
17,7
5,41
Eritrosit 4,0 – 5,5 Normal
106/ʮL
18,55 103/
Leukosit 4,3 – 10,3 Normal
ʮL
Hematokrit 48,50 % 40 – 47
Trombosit 168 103/ ʮL 142 – 424 Normal
MCV 89,60 fL 80 – 93
MCH 29,90 pg 27 – 31
MCHC 33,40 g/dL 32 – 36 Normal
11,5 –
RDW 14,50 % Normal
14,5
PDW 11, fL 9 – 13 Normal
MPV 10,2 fL 7,2 – 11,1 Normal
15,0 –
P-LCR 26,4 % Normal
25,0
0,150 –
PCT 0,17 % Normal
0,400
0,01 103/
NRBC Absolut
ʮL
NRBC Percent 0,01%
Eosinofil 82,1 % 0 – 4 Normal
Basofil 0,1 % 0 – 1 Normal
Neutrofil 8,9 % 51 – 67 Normal
Limfosit 1,28 % 25 – 33
Monosit 8,7 % 2 – 5
Immature
0,01 103/ ʮL
Granulosit
Immature
0,10 %
Granu %
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT 74 g/dL 0-40
ALT/SGPT 81 u/L 0-41
 15

Albumin 2,76g/dL 3,5-5,5

METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa darah
130mg/dL <200
sewaktu
FAAL GINJAL
109,40
ureum 16,5-48,5
mmol/L
Kreatinin 1,76 mg/dL <1,2

8. Terapi

Jenis obat Dosis Aaturan Cara

pakai pemberian
Injeksi ranitidin 50 mg 2 x 1 I.V
Injeksi santagesik 500 mg 3 x 1 I.V
Injeksi Ampirul 1 gr 3 x 1 I.V
Diet TETP
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 16

ANALISA DATA

Nama : TN. “A” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)

Umur : 41 Th Ro. Reg : 11441276
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Combustio Ketidak
efektifan
- klien mengeluh sesak nafas Fase akut pola nafas

- klien mengeluh lemas

Cidera inhalasi
DO:
Nafas cepat

- keadaan umum lemah

Ketidak efektifan pola nafas
- kesadaran compos metis
- tampak fase ekspirasi memanjang
- rr : 36
- spo2 : 98%
- td : 150/80 mmHg
 17

2. DS: Panas(Terkena api spirtus) Kerusakan

integritas
Klien mengeluh lemas, kaki kanan tidak ↓
jaringan
dapat digerakkan. Adanya kerusakan/kehilangan kulit
DO: organ kulit

- K/U lemah ↓

- Terdapat balutan pada bagian kaki kanan, Terputusnya kontinuitas

tangan kiri dan kanan terdapat luka jaringan

bakar grade IIA-B ↓

Lesi pada kulit mulai epidermis
- Kondisi luka tidak terdapat rembesan
hingga sebagian dermis
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
↓
dan kondisi luka basah dan mengalami
Kerusakan jaringan integritas
proses epitelisasi
kulit
- tidak ada luka edema pada luka bakar
3 DS: Panas(terkena api Spritus) Resiko
↓ Infeksi
- klien mengatakan tidak merasakan
Jaringan kulit rusak
apa-apa. ↓
Merusak epidermis hingga
- Klien mengeluh sesak napas dan
sebagian dermis
lemas ↓
Fase inflamasi (sel radang↑)
↓
 18

DO: Luka bakar grade II

↓
- terdapat pada Paha kanan kiri, perut,
Terdapat luka terbuka
dan alat kelamin. ↓
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia), Port de entry mikroorganisme
↓
- Kondisi luka basah Mikroorganisme masuk ke
- Hasil Lab pada 19-05-19 menunjukkan pembuluh darah
↓
adanya peningkatan leukosit yaitu
Leukosit dan neutrofil ↑
sebesar 8,16 103/ ʮL. ↓
Resiko infeksi
 19

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan

obstruksi jalan napas ditandai dengan klien mengeluh

sesak napas.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena

air panas ditandai dengan kerusakan/kehilangan jaringan

kulit.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,

trauma, kerusakan jaringan kulit).

 20

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn.”A” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 41 tahun NO. REG : 11441276
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Ketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi suara nafas klien, catat
efektifan keperawatan selama 1 x 30menit adanya suara napas tambahan
pola napas diharapkan pola napas kembali 2. Atur intake cairan untuk
berhubungan normal dengan kriteria hasil:
mengoptimalkan keseimbangan
dengan - Menunjukkan jalan napas yang
obstruksi 3. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
paten
jalan napas 4. Monitor adanya kecemasan klien
- Menunjukkan suara napas terhadap oksigen
ditandai
dengan klien
bersih
5. Monitor TTV
mengeluh - Respirasi dalam rentang 6. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
sesak napas. normal 16-20x/menit
- Tanta-tanda vital dalam
batas normal
Td : 120/90, rr: 16-
20x/menit, nadi: 60-
100x/menit

1 2 3 4
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
keperawatan selama 1x30 menit sekali
integritas
diharapkan kondisi integitas 2. Kaji persentase luas luka bakar
 21

kulit b.d kulit klien membaik 3. Kaji kondisi luka, nyeri, eksudat,

terkena api granulasi dan tanda-tanda infeksi

Kriteria hasil: 4. Berikan lingkungan yang bersih untuk
spritus
- Perfusi jaringan membaik menghindari kontak dengan
ditandai mokroorganisme dan mencegah infeksi
- Eksudat minimal
dengan - Proses penyembuhan lukasesuai 5. Kolaborasi dengan pemberian obat

dengan fase penyembuhan luka topical.

kerusakan/keh
- Tidak ada cidera berulang
ilangan
- Tanda-tanda infeksi kulit tidak
jaringan
ada (kalor, dolor,rubor,
kulit tumor, dan function laesa)
 22

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

Infeksi keperawatan selama 1 x 30menit sistemik dan lokal
pasien tidak mengalami infeksi 2. Observasi Tanda-tanda vital secara
Dengan kriteria hasil berkala
- Klien bebas dari tanda dan 3. Pertahankan teknik septik dan aseptik
gejala infeksi (kalor, dolor, dalam rawat luka.
rubor, tumor, dan function 4. Jaga kebersihan ruangan.
caesa) 5. Anjurkan dan bantu klien menjaga
personal hygiene
- TTV dalam batas normal
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas normal:
4,3-10,3103 /μL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA :Tn.”A” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR :41 tahun NO. REG :1905190203
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Selasa/ 09:30 I 1. Mengauskultasi suara nafas klien, S :
11-06- WIB catat adanya suara napas tambahan klien mengatakan masih sesak
2019 2. Mengatur intake cairan untuk nafas
mengoptimalkan keseimbangan O :
k/u lemah
3. Mengkolaborasi pemberian terapi kesadaran compos metis
oksigen TTV
4. Memonitor adanya kecemasan klien - N :107/menit
terhadap oksigen - RR: 31x/menit
5. Memonitor TTV - S : 36,0oC
6. Mencatat adanya fluktuasi tekanan - Td : 150/80
darah A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5)
 1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 23:30 II 1. Merawat luka dengan rentang S:
20-05- WIB 2-3 hari sekali Klien mengatakan perih saat
2019 dibuka balutan pada luka dan
2. Mengkaji persentase luas luka saat mulai perawatan luka
bakar O:
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, - Telah dilakukan perawatan
dan tanda-tanda infeksi luka oleh perawat setelah
klien selesai mandi
- Luka bakar pada kepala dan
leher, tangan kiri, kanan
serta kaki kanan.
- Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih, tidak ada
rembesan
TTV
- N :107/menit
- RR: 31x/menit
- S : 36,0oC
- Td : 150/80

A : Masalah teratasi sebagian

3 Senin/ 24:00 III 1. Memonitor tanda dan gejala
20-05- WIB infeksi sistemik dan lokal
2019 2. Mengukurtanda-tanda vital
3. Menjaga kebersihan ruangan.
4. Menganjurkan dan bantu klien
menjaga personal hygiene
(membantu pasien untuk mandi)
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3)
S : -
O :
- Tampak balutan pada daerah
Paha kanan kiri, perut, dan
alat kelamin
- Kondisi balutan kering dan
bersih.
- Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-
), Tumor (-), Functio laesa (+)

TTV
- N :107/menit
- RR: 31x/menit
- S : 36,0oC
- Td : 150/80

A : Masalah teratasi sebagian

P :Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4).
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn.“A” TANGGAL :11 juni 2019

DX. MEDIS :Mild dermal burn injuri 18% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN :Ketidak efektifan pola napas
S O A P I E
DS: - keadaan Masalah Lanjutkan 1. Mengauskultasi suara S :
teratasi intervensi nafas klien, catat klien mengatakan masih
umum
- klien adanya suara napas sesak nafas
sebagian No. O :
lemah tambahan
mengeluh 1,2,3,4,5 k/u lemah
2. Mengatur intake kesadaran compos metis
- kesadaran
sesak nafas cairan untuk TTV
compos mengoptimalkan - N :107/menit
klien mengeluh metis keseimbangan - RR: 31x/menit
lemas 3. Mengkolaborasi - S : 36,0oC
- tampak pemberian terapi - Td : 150/80
fase oksigen A : Masalah teratasi sebagian
4. Memonitor adanya P : Intervensi dilanjutkan
ekspirasi kecemasan klien (1,2,3,4,5)
memanjang terhadap oksigen
5. Memonitor TTV
- rr : 36
6. Mencatat adanya
- spo2 : fluktuasi tekanan
darah
98%
- td :
150/80
mmHg
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “A” TANGGAL :11 Juni 2019
DX. MEDIS : Mild dermal burn injuri 18% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Merawat luka S:
- Pasien - Terdapat dengan Klien mengatakan perih pada luka
teratasi intervensi
rentang 2-3 O:
mengatakan balutan pada sebagian No 1,2,3 - Telah dilakukan perawatan
terkena hari sekali
bagian Paha luka oleh perawat setelah
apispritus 2. Mengkaji klien selesai mandi
kanan kiri, persentase - Luka bakar pada kelapa dan
perut, dan luas luka leher, tangan kiri, kanan
bakar serta kaki sebelah kanan
alat kelamin,
3. Mengkaji - Luka tampak terbalut kasa,
terdapat luka kondisi luka, kasa tampak bersih, tidak ada
rembesan
bakar grade nyeri, dan
TTV
IIA-B tanda-tanda
- N :107/menit
infeksi
- Kondisi luka - RR: 31x/menit
- S : 36,0oC
tidak
- Td : 150/80
terdapat
rembesan A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Warna luka (1,2,3)
bakar
kemerahan
(hiperemia),
dan kondisi
 luka basah
dan mengalami
proses
epitelisasi
- tidak ada
luka edema
pada luka
bakar
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “A” TANGGAL :11 Juni 2019
DX. MEDIS : Mild dermal burn injuri 18% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memonitor S:
- Pasien - Terdapat pada teratasi intervensi tanda dan - Klien mengatakan lukanya
mengataka gejala terasa gatal dan panas
Paha kanan sebagian No 1,2,3,4 O:
dan nyeri infeksi
kiri, perut, sistemik dan - N :107/menit
dan alat lokal - RR: 31x/menit
2. Mengukurtanda - S : 36,0oC
kelamin.
-tanda vital - Td : 150/80
- Luka berwarna 3. Menjaga - Hasil Lab pada 9-06-19
kemerahan menunjukkan adanya
kebersihan
peningkatan leukosit yaitu
(hiperemia), ruangan. sebesar 8,16 103/ ʮL.
4. Menganjurkan A: Masalah teratasi sebagian
- Kondisi luka dan bantu P: lanjutkan intervensi
basah klien menjaga
pemberian antibiotic dan
personal
- Hasil Lab pada lanjutkan intervensi 1,2,3,4
19-05-19 hygiene
menunjukkan (membantu
adanya pasien untuk
peningkatan mandi)
leukosit yaitu
sebesar 8,16
103/ ʮL.