SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda ngan di bawah ini :

Nama : Harry Kuswandi Ardhi Saputra

NIP : 19850801200604 1 004

Pangkat/Gol. : Penata/III c

Jabatan : Perawat Penyelia

Unit Kerja : Poli Bedah RSUD-KLU

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Perkuliahan/Praktikum dilaksanakan pada tiap hari (diluar jam kerja)

2. Tidak mengganggu tugas dinas
3. Biaya ditanggung sendiri (bersangkutan)
4. Tidak ada ikatan secara sah di tempat pendidikan tersebut
5. Setiap akhir bulan wajib melaporkan jadwal piket kepada Kabag Tata
Usaha/Kasubag Umum dan Kepegawaian RSUD-KLU
6. Tidak menuntut penyesuaian pangkat dan jabatan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Tanjung: 13 September 2019

13 Muharam 1441

Yang bersangkutan,

(Harry Kuswandi Ardhi Saputra)

Pangkat/Gol : Penata/III c
NIP: 19850801200604 1 004