A.

Pengkajian

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Uswatun Hasanah

NIM : 152310101197
Tempat Pengkajian : Ruang Asoka RSU dr. Haryoto Lumajang
Tanggal : 16 Januari 2018

I. Identitas Klien
Nama : Dulgapur Alabdul Gho No. RM : 03.74.94
Umur : 76 tahun Pekerjaan : Pensiunan
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 16 Januari 2018
jam 14.00
Pendidikan : S1 Tanggal : 17 Januari 2018
Pengkajian Jam 15.30
Alamat : Yosowilangun Sumber Informasi : klien, keluarga dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
CHF dan PPOK
2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan sesak
 3. Riwayat penyakit sekarang:
Saat dilakukan pengkajian, klien tampak lemah dan sesak. Klien hanya tertidur di tempat
tidurnya, klien mengeluh sering ingin berkemih tetapi tidak keluar. Keluarga mengatakan
bahwa klien teratu di kamar mandi pada hari minggu (14 Januari 2018). Klien mengaku
nyeri pada dada kiri saat bernapas dan sesak seak lama. Klien memiliki riwayat DM dan
hipertensi. Ketika berjalan klien akan merasa ngos-ngosan walaupun jaraknya dekat.
Keluarga juga mengaku bahwa saat tidur klien meninggikan bantalnya. Keluarga
mengatakan klien sering menggaruk tangannya, klien mengelukan kulitnya yang gatal
dan bersisik. Tanda tanda vital klien saat dilakukan pengkajian yaitu TD: 150/90 mmHg,
HR: 95x/mnt, RR: 33x/mnt, Suhu: 370C, terpasang oksigen 5 lpm. Selama perawatan
klien diberikan terapi obat Ketorolac 3x1 gr, lasix 2 ampul dan actrapid 4 unit
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan klien menderita hipertensi stadium ringan dan DM sejak 5
tahun yang lalu .
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun
makanan
c. Imunisasi:
Keluarga mengatakan tidak tahu apakah imunisasi klien lengkap atau tidak.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga mengatakan bahwa klien pernah merokok dan sudah berhenti sejak lama.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan bahwa klien mendapatkan terapi insulin untuk mengontrol gula
darahnya.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien tidak memiliki penyakit yang menurun.
Genogram:

Keterangan: : Laki-laki : Klien

: Perempuan
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Menurut keluarga, klien mengerti bagaimana cara menjaga kesehatannya khususnya
dalam mengontrol gula darah. Klien juga mengerti bahwa kesehatan itu sangat penting.
Interpretasi: Interpretasi dari klien terkait kesehatan dan pemeliharaannya tidak
terganggu. Klien mampu menjabarkan kesehatan dan pemeliharaan kesehatan dengan
cukup baik.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
Berat badan : 72 kg (sebelum sakit)
Berat badan : 70 kg (saat sakit)
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 27,34
Interpretasi : Antropometri klien melebihi batas normal, klien memiliki berat
badan berlebih. Terjadi perubahan berat badan
- Biomedical sign :
Hb: 13,3 gr/dL
Leukosit: 19.680/cmm Hematokrit: 39%
Eritrosit: 4,40 juta/cmm Gula darah acak: 389 mg/dL
SGOT: 26 u/l SGPT: 36 u/l
Kolestrol : 159 Trigliserid : 219
Interpretasi : Nilai biomedical sign klien menunjukan nilai yang abnormal pada
GDA, trigliserid dan leukositnya
- Clinical Sign :
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kulit bersisik, dan edema di kaki
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum sakit keluarga mengaku bahwa klien makan 3x sehari dengan porsi 1
piring habis dan minum air putih ± 8 gelas/hari. Saat sakit klien sulit makan
mungkin sekitar 2x sehari dengan ½ porsi. Klien sulit makan karena sesak
Interpretasi : Status nutrisi pasien mengalami gangguan.
 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
Sebelum Sakit Saat di RS
Frekuensi : 4-5x sehari. Frekuensi : 2-3x sehari.
Jumlah : 1500 ml/hari Jumlah : 900 ml/hari
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning kecoklatan
Bau : Berbau khas urin normal Bau : Berbau khas urin normal
Karakter : Jernih khas urin normal Karakter : pekat
BJ :- BJ :-
Alat Bantu :- Alat Bantu : Kateter
Kemandirian : Mandiri Kemandirian : Dibantu alat
Lain :- Lain :-
Interpretasi: klien mengalami gangguan eliminasi urin
BAB
Sebelum Sakit Saat di RS
Frekuensi : Sebelum dirawat klien Frekuensi : Keluarga mengatakan
mengaku BAB 1x sehari. klien mengatakan belum BAB sama sekali
Jumlah : Jumlah dalam rentang sejak 2 hari yang lalu
normal. Jumlah :-
Konsistensi : Padat Konsistensi :-
Warna : Kuning kecoklatan Warna :-
Bau : Bau khas Bau :-
Karakter : Normal Karakter :-
BJ :- BJ :-
Alat Bantu :- Alat Bantu :-
Kemandirian : Mandiri Kemandirian :-
Interpretasi: Pola eliminasi fekal pasien terganggu, pasien mengalami konstipasi.
Balance cairan: Intake sedikit berkurang
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas apapun secara mandiri, namun klien
mengaku tidak pernah berolahraga secara rutin. Sedangkan saat sakit, klien tidak dapat
 beraktivitas dengan normal. Klien hanya terbaring diatas tempat tidur dan dalam
melakukan aktivitas, klien dibantu perawat/keluarga.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total,
1: dibantu petugas dan alat, 3: dibantu alat
2: dibantu petugas 4: mandiri
Status Oksigenasi: 98%
Fungsi kardiovaskuler: S1, S2 tunggal, tidak ada murmur ataupun gallop
Terapi oksigen: Klien mendapat terapi O2 5 Lpm
Interpretasi: Pasien membutuhkan bantuan dalam aktivitasnya. Pola napas klien juga
terganggu
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : Saat sebelum masuk rumah sakit durasi tidur dan istirahat klien ± 8 jam/ hari.
Saat di rumah sakit pun klien banyak mengabiskan waktunya untuk tidur namun sering
terganggu karena sesak.
Gangguan tidur: keluarga mengaku klien sering terbangun karena merasa sesak
Keadaan bangun tidur: lemah dan tampak tidak segar.
Interpretasi: Pola tidur dan istirahat terganggu
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori:
Fungsi kognitif dan memori klien baik. Saat ditanya kapan klien terjatuh, klien masih
mengingat yaitu hari minggu tanggal 15 Januari 2018.
Fungsi dan keadaan indera:
 Keadaan indera klien dalam kondisi baik. Klien dapat melihat, mencium, merasakan,
meraba dan mendengar dengan baik dan normal.
Interpretasi: Pola kognitif dan perceptual klien masih dalam rentang normal dan baik.
7. Pola persepsi diri
Tidak terkaji
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas: Klien seorang laki-laki yang telah menikah dan memiliki seorang anak.
Fungsi reproduksi: Fungsi reproduksi klien masih normal
Interpretasi: pola seksualitas dan reproduksi tidak terdapat gangguan.
9. Pola peran & hubungan
Klien memiliki hubungan yang baik dengan kelurga dan temannya. Terlihat beberapa
saudara dan dan teman berkunjung ke RS
Interpretasi: Pola peran dan hubungan tidak terdapat gangguan
10. Pola manajemen koping-stress
Tidak terkaji
11. System nilai & keyakinan
Klien beragama islam. Klien dan keluarga menganggap bahwa penyakitnya merupakan
sebuah cobaan dari Allah swt. yang harus diterima dengan ikhlas dan sabar. Keluarga
klien yakin pasti ada hikmah dibalik kejadian ini.
Interpretasi: Keyakinan klien baik, tidak mengalami gangguan.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum klien lemah dan sesak. Terdapat edema di kedua kaki. Kulit bersisik, dan
akral hangat.
Tanda vital:
Tekanan Darah : 150/90 mmHg (hipertensi ringan)
Nadi : 95x/menit
RR : 30x/menit
Suhu : 37oC
Interpretasi: Tanda-tanda vital mengalami gangguan, tekanan darah klien tinggi dan
pernafasan meningkat.
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: kepala simetris, rambut berwarna hitam dan beruban, persebaran rambut merata.
Tidak ada luka.
Palpasi: tidak adanya penonjolan atau pembengkakan.
2. Mata
Inspeksi: mata simetris, warna bola mata hitam, konjungtiva anemis, pupil isokor,
distribusi bulu mata merata.
3. Telinga
Inspeksi: bentuk dan posisi simetris, warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada kelainan
bentuk, telinga bersih dari kotoran.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi: tidak ada kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal, tidak
ada lesi dan jejas, tidak ada massa, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi: warna bibir sedikit pucat agak hitam, tidak ada lesi, mukosa bibir sedikit kering,
bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada luka, lidah bersih, tidak ada gigi berlubang.
6. Leher
Inspeksi: warna leher sama dengan kulit lainnya, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
Paru:
Inspeksi: dada terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada pembesaran
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada dada kiri
Perkusi: hipersonor
Auskultasi: wheezing dan vesikuler kanan dan kiri
Jantung:
 Inspeksi: tidak ada jejas maupun lesi, ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba
Perkusi: pekak
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Perut sedikit buncit
Auskultasi : Bising usus (+) 3kali/ menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, perut terasa keras
9. Urogenital
Klien terpasang kateter. Klien BAK: ±1200cc/hari dan belum BAB selama 2 hari terakhir
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas: tidak terdapat nyeri tekan, tidak edema, dan kulit bersisik
Ekstremitas bawah: kaki kiri dan kanan edema.
Kekuatan otot: 3 3
3 3

11. Kulit dan kuku

Inspeksi: kulit berwarna sawo matang
Palpasi: turgor kulit jelek, capillary refill kembali > 2 detik, akral hangat, kulit bersisik.
12. Keadaan lokal
Klien mengalami sesak napas, memiliki turgor kulit yang buruk, terdapat edema di
ekstremitas bawah kanan dan kiri, dan terpasang kateter
V. Terapi
Farmako Dosis dan Indikasi dan Implikasi
N Jenis Efek
dinamik dan rute Kontra keperawat
o terapi samping
farmako kinetik pemberian Indikasi an
1 ketorolac Farmakodinami Intravena Indikasi: Saluran Untuk
k: 3x30mg Untuk cerna : mengilang
Ketorolac penatalaksanaa diare, kan nyeri
tromethamine n nyeri akut dispepsia,
merupakan yang berat nyeri
suatu analgesik jangka pendek gastrointesti
non-narkotik. (< 5 hari). nal, nausea.
Obat ini Susunan
merupakan obat Kontra Saraf Pusat :
anti-inflamasi Indikasi: sakit kepala,
nonsteroid yang - Pasien yang pusing,
menunjukkan sebelumnya mengantuk,
aktivitas pernah berkeringat
antipiretik yang mengalami
lemah dan anti- alergi dengan
inflamasi. obat ini,
Ketorolac karena ada
tromethamine kemungkinan
menghambat sensitivitas
sintesis silang.
prostaglandin - Pasien yang
dan dapat menunjukkan
dianggap manifestasi
sebagai alergi serius
analgesik yang akibat
bekerja perifer pemberian
karena tidak Asetosal atau
mempunyai efek obat anti-
terhadap inflamasi
reseptor opiat. nonsteroid
Farmakokinetik: lain.
Ketorolac - Pasien yang
tromethamine menderita
diserap dengan ulkus
cepat dan peptikum
 lengkap setelah aktif.
pemberian - Penyakit
intramuskular serebrovaskul
dengan ar yang
konsentrasi dicurigai
puncak rata-rata maupun yang
dalam plasma sudah pasti.
sebesar 2,2 - Diatesis
mcg/ml setelah hemoragik
50 menit termasuk
pemberian dosis gangguan
tunggal 30 mg. koagulasi.
Waktu - Sindrom polip
paruh terminal nasal lengkap
plasma 5,3 jam atau parsial,
pada dewasa angioedema
muda dan 7 jam atau
pada orang bronkospasme
lanjut usia (usia - Terapi
rata-rata 72 bersamaan
tahun) dengan ASA
dan NSAID
lain.

2 Lasix Setelah Injeksi 2 Indikasi: Gangguan Untuk

pemberian IV, ampul Edema pencernaan menguran
diuresis terjadi jantung, ginjal, ringan, gi cairan
dalam waktu 5 & hati. Edema kehilangan dalam
menit dan perifer karena Ca, K, Na. tubuh
mencapai kadar obstruksi Nefrokalsin
puncak dalam mekanis atau osis pada
20-60 minutes. insufisiensi bayi
vena & prematur,
Onset dari hipertensi. metabolik
diuresis setelah Ampul Terapi alkalosis,
pemberian IM tambahan pada diabetes.
terjadi agak edema Jarang, syok
lambat dari IV pulmonari anafilaktik,
akut. depresi
Efek hipotensi Digunakan jika sumsum
maksimum ingin terjadi tulang,
mungkin tidak diuresis lebih reaksi
terlihat sampai cepat & tidak alergi,
setelah beberapa mungkin diberi pankreatitis
hari terapi oral akut,
gangguan
Durasi Kontraindikasi: pendengara
Efek diuretik Gagal ginjal n.
tetap 6-8 jam akut dengan
setelah anuria, koma
pemberian oral hepatik,
dan sekitar 2 hipokalemia,
jam setelah IV hiponatremia
& atau
hipovolamia
dengan atau
tanpa
hipotensi.
Gangguan
fungsi ginjal
atau hati.
3 actrapid actrapid Insulin Injeksi 4 Indikasi Dalam Untuk
dihasilkan oleh unit menerapkan menurunk
Indikasi -
proses DNA obat dapat an kadar
diabetes
bioteknologi menyebabka gula darah
.Karena efek
rekombinan n reaksi
dari obat
menggunakan alergi :
terjadi cukup
strain angioedema
cepat, ia
Saccharomyces ,
diangkat dalam
cerevisiae .INN ruam.Dalam
situasi yang
nya - Insulin kasus yang
mendesak,
manusia.obat jarang
yang disertai
terdaftar
berinteraksi dengan
lipodistrofi
dengan reseptor pelanggaran
.Kesempata
membran kontrol
n
plasma luar glikemik.
perlawanan
sel.Membentuk
ke
Kontraindikasi
insulin-reseptor
actrapid.Pet
kompleks .Ini
insuloma dan unjuk
akan
hipoglikemia .
mengaktifkan
proses
intraseluler
dengan
merangsang
biosintesis
cAMP atau,
menembus ke
dalam sel otot.

Pengurangan
glukosa karena
peningkatan
transportasi
intraseluler dan
jaringan
asimilasi,
aktivasi
lipogenesis ,
sintesis protein
dan
glikogenogeneza
, serta
penurunan
kecepatan
produksi
glukosa oleh
hati, dan
sebagainya.

Action berarti
mulai dalam
waktu 30menit
setelah
aplikasi.Efek
maksimum
terlihat selama
rata-rata 2,5
jam.Total durasi
- 7-8 jam.

mungkin untuk
 karakteristik
individu pasien,
termasuk
mereka yang
tergantung pada
ukuran dosis.

VI. Pemeriksaan Penunjang

Nilai normal (rujukan) Hasil
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan Selasa, 17 Januari 2018
1. Hematologi
Hemoglobin 14-18 gr/dL 13,3
Leukosit 3.500-10000 /cmm 19.680
Eritrosit 4,5-6,5 juta/cmm 4,40
Laju endapan darah 0-5 jam 85
Hematokrit 40-54 % 39
Kadar Gula Darah
Gula darah acak 63-115 mg/dL 389

Selasa, 17 Januari 2018

Pengambil Data,

( Uswatun Hasanah)
NIM 15230101197
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Penurunan curah Penurunan curah
- Klien mengeluh sesak jantung jantung
- Keluarga mengatakan bila jalan walaupun
jaraknya dekat klien akan ngos-ngosan perubahan
DO: kontraktilitas
- Edema pada kaki kiri dan kanan miokardium
- RR 30x/menit
- Klien sesak. chf
- TTV: TD: 150/90 mmHg
- CRT >2 detik
2 DS: gangguan Gangguan
- Klien mengeluh sesak pertukaran gas pertukaran gas
- Keluarga mengatakan bila jalan walaupun
jaraknya dekat klien akan ngos-ngosan edema di paru

DO: tekanan vena

- Klien terliat sesak pulmonalis
- RR 30x/menit meningkat
- CRT >2 detik
- Terpasang nasal kanul 5 lpm
3 DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan
- Keluarga mengatakan saat sakit klien sulit nutrisi kurang dari nutrisi kurang dari
makan mungkin sekitar 2x sehari dengan kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
½ porsi.
- Keluarga mengatakan klien tidak dapat intake makanan
makan karena sesak berkurang

DO:
sesak
 - Klien mengalami penurunan BB dari 72
kg menjadi 70kg
- Porsi makan tidak habis

4 DS: Gangguan Gangguan

- klien mengeluh sering ingin berkemih eliminasi urin eliminasi urin
tetapi tidak keluar
- klien mengeluh urin sulit keluar
Pemasangan
DO: kateter

- Klien terpasang kateter

- Warna urin kuning kecoklatan Ketidakmampuan
- Urin 900ml untuk berkemih

5 DS: Konstipasi Konstipasi

- Keluarga mengatakan bahwa klien tidak
BAB sejak 2 hari yang lalu Eliminasi feses
tidak lancar
DO:
- Bising usus 3x/menit
- Perut sedikit buncit Pola BAB tidak
teratur
- Perut teraba keras

6 DS: gangguan integritas Gangguan

- Keluarga mengatakan klien sering kulit integritas kulit
menggaruk tangannya,
- klien mengelukan kulitnya yang gatal dan gangguan
bersisik. metabolic tubuh
DO:
- Edema di kaki edema
- Turgor kulit buruk
- Kulit bersisik
7 DS: Gangguan pola Gangguan pola
- Keluarga mengatakan klien banyak tidur tidur
mengabiskan waktu untuk tidur
- Keluarga mengatakan klien sering Kenyamanan tidur
terganggu
terbangun karena sesak

DO:
Sesak
- Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak segar
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keterangan
perumusan pencapaian
1. Penurunan curah jantung 17 Januari 2018 17 Januari 2018
berubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardium yang
µ
ditandai dengan klien mengeluh
sesak, keluarga mengatakan bila U
jalan walaupun jaraknya dekat
klien akan ngos-ngosan, edema
pada kaki kiri dan anan, RR
30x/menit, klien sesak, TTV:
TD: 150/90 mmHg, CRT >2
detik

2 Gangguan pertukaran gas 17 Januari 2018 17 Januari 2018

berhubungan dengan edema di
paru yang ditandai dengan klien
µ
mengeluh sesak, RR 30x/menit
dan CRT >2 detik U
3 Ketidakseimbangan nutrisi 17 Januari 2018 17 Januari 2018
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
µ
makanan berkurang yang ditandai
dengan keluarga mengatakan saat U
sakit klien sulit makan mungkin
sekitar 2x sehari dengan ½ porsi
dan klien tidak dapat makan
karena sesak, klien mengalami
penurunan BB dari 72 kg menjadi
 70kg serta porsi makan tidak
habis
4 Gangguan eliminasi urin 17 Januari 2018 17 Januari 2018
berhubungan
ketidakmampuan untuk berkemih
dengan
µ
yang ditandai dengan klien
mengeluh sering ingin berkemih U
tetapi tidak keluar dan urin sulit
keluar, klien terpasang kateter,
warna urin kuning kecoklatan,
urin 900ml/hari
5 Konstipasi berhubungan dengan 17 Januari 2018 17 Januari 2018
pola eliminasi fekal tidak lancar
yang ditandai dengan keluarga
µ
mengatakan bahwa klien tidak
BAB sejak 2 hari yang lalu, U
bising usus 3x/menit, perut
sedikit buncit, perut teraba keras
6 Gangguan integritas kulit 17 Januari 2018 17 Januari 2018
berubungan dengan gangguan
metabolic yang ditandai dengan
µ
adanya edema di kaki, turgor
kulit buruk dan kulit bersisik U
7 Gangguan pola tidur 17 Januari 2018 17 Januari 2018
berhubungan
ketidaknyamanan ketika
dengan
tidur
µ
yang ditandai dengan keluarga
mengatakan klien banyak U
mengabiskan waktu untuk tidur,
keluarga mengatakan klien sering
terbangun karena sesak, klien
tampak lemah, klien tampak tidak
segar
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/
Dx TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Jam
Penurunan Hari/Tanggal/ Tujuan: 1. Auskultasi nadi apical dan kaji frekuensi serta irama
curah jam dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan jantung
jantung perencanaan selama 3x24 jam klien menunjukkan 2. Catat bunyi jantung
tindakan tidak adanya penurunan curah jantung 3. Palpasi nadi perifer
Kriteria hasil: 4. Pantau tekanan darah
- Frekuensi jantung meningkat 5. Pantau keluaran urine
- Status hemodinamik stabil 6. Kaji perubahan sensori (mis latergi, bingung, cemas)
- Keluaran urine adekuat 7. Posisikan semi fowler
- Tidak terjadi dispneu 8. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi oksigen dan
- Akral hangat obat-obatan

Gangguan Hari/Tanggal/ Tujuan: 1. Posisikan pasien semi fowler atau high fowler
pertukaran jam dilakukan Setelah dilakukan tindakan perawatan 2. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, catat
gas perencanaan selama 3.x24 jam tidak terjadi gangguan perubahan pola nafas
tindakan pertukaran gas 3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan dan melakukan
Kriteria hasil: teknik batuk efektif
- Pasien dapat memperlihatkan 4. Kaji adanya sianosis
 ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 5. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan
- Bebas dari gejala distress pernafasan 6. Kaji ada tidaknya suara nafas tambahan seperti
- TTV dalam rentang normal crakles, dan wheezing.
7. Monitor TD, HR, dan RR pasien
Ketidaksei Hari/Tanggal/ Tujuan 1. Berian informasi yang tepat terhadap pasien
mbangan jam dilakukan Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam, tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai
nutrisi perencanaan pemenuhan kebutuhan klien tercukupi. 2. Kaji status nutrisi pasien
kurang dari tindakan Kriteria hasil : 3. Kaji faktor yang menyebabkan nafsu makan klien
kebutuhan - Intake nutrisi tercukupi. menurun
tubuh - Asupan makanan dan cairan tercukup 4. Ajarkan keluarga untuk memberikan makan sedikit
tapi sering

Gangguan Hari/Tanggal/ Tujuan 1. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi,

eliminasi jam dilakukan Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam, konsistensi, bau, volume, dan warna
urin perencanaan klien tidak mengalami gangguan 2. Aarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan
tindakan eliminasi urin. gejala ISK
Kriteria hasil : 3. Anjurkan keluarga untuk mencatat output urin
- Eliminasi urine tidak terganggu: 4. Anurkan pasien untuk minum 8 gelas air per hari
- Bau, jumlah, dan warna urine dalam 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
rentang yang diharapkan diuretik
- Tidak ada hematuria
- Pengeluaran urine tanpa nyeri dan
 kesulitan diawal berkemih
Konstipasi Hari/Tanggal/ Tujuan : 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
jam dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor bising usus
perencanaan selama 2x24 jam, pasien tidak 3. Monitor feses: frekuensi, konsistensi, dan volume
tindakan mengalami konstipasi 4. Dukung intake cairan jika tidak kontraindikasi 2-3
Kriteria Hasil: liter/hari
- Bebas dari ketidaknyamanan dan 5. Anjurkan pasien diet tinggi serat
konstipasi 6. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat
- Pola defekasi klien teratur pencahar
- Feses lunak dan berbentuk

Gangguan Hari/Tanggal/ Tujuan: 1. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor,

integritas jam dilakukan Setelah dilakukan tindakan perawatan vaskuler, perhatikan keadaan kemerahan
kulit perencanaan selama 3.x24 jam kerusakan integritas 2. Inspeksi area tergantung terhadap edema
tindakan kulit teratasi 3. Ubah posisi sesering mungkin
Kriteria hasil: 4. Beirikan perawatan kulit
- Mempertahankan kulit utuh 5. Pertahankan linen kering
- Menunjukkan perilaku/teknik untuk 6. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
mencegah kerusakan kulit longgar

Gangguan Hari/Tanggal/ setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
pola tidur jam dilakukan selama 3 x 24 jam kebutuhan tidur 2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan
perencanaan terpenuhi. untuk waktu istirahat
tindakan kriteria hasil : 3. Berikan ketenangan untuk klien istirahat, jika
melaporkan perasaan dapat istirahat. memungkinkan
4. Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan
individu, jika memungkinkan
5. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan
kegiatan individu, hindari cahaya langsung pada
mata
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Penurunan curah jantung

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF WAKTU EVALUASI
17 Januari 2018 1. Mencatat bunyi jantung 17 Januari 2018 S:
16.00 R/ bunyi jantung S1, S2 tunggal
tidak ada gallop dan murmur
µ 19.00 keluarga mengatakan
klien sesak
16.10 2. Melakukan palpasi nadi perifer O:
R/ nadi teraba lemah dengan TTV: 140/90 RR:
jumlah 90x/menit 28x/menit, N: 90
16.15 3. Memantau tekanan darah CRT >2 detik, terapi
R/ tekanan darah klien 140/90 oksigen 5 Lpm, urin
16.17 4. Memantau keluaran urine 700ml
R/ urin yang terdapat pada urin bag A:
berjumlah 500ml Frekuensi jantung
16.19 5. Mengkaji perubahan sensori (mis normal, keluaran urin,
latergi, bingung, cemas) tekanan darah dan RR
R/ klien tampak tenang masih abnormal
16.22 6. Melakukan kolaborasi dengan (masalah teratasi
dokter untuk terapi oksigen dan sebagian)
obat-obatan P : Lanjutkan
R/ klien merasa nyaman dengan intervensi 1, 2, 3, 4, 6
terapi oksigen yang diberikan (5
lpm) 18 Januari 2018 S:
13.45 Keluarga mengatakan
bahwa klien masih
merasa sesak
O:
TTV: 140/80 RR:
30x/menit, N: 88 CRT
<2 detik, terapi
 oksigen 5 Lpm, urin
400ml
A:
Masalah penurunan
curah jantung belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2, 3, 4, 6

18.30 S:
Keluarga mengatakan
klien masih sesak
tetapi sudah lebih baik
dari sebelumnya
O:
TTV: 130/90 RR:
25x/menit, N: 93,
terapi oksigen 5 Lpm

A:
Masalah penurunan
curah jantung belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
3, 4, 6
 DIAGNOSA: Gangguan pertukaran gas
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF WAKTU EVALUASI
17 Januari 2018 1. Memposisikan pasien semi fowler 17 Januari 2018 S:
16.05 atau high fowler
R/ keluarga mengatakan bahwa
µ 19.00 Klien
mengatakan
klien lebih nyaman posisi semi bahwa mampu
fowler batuk efektif dan
16.10 2. Memonitor status pernafasan dan bernapas pelan-
oksigenasi, catat perubahan pola pelan
nafas O: TTV: 140/90
R/ terapi oksigen 5 lpm RR: 28x/menit,
16.12 3. Memotivasi pasien untuk bernafas N: 90 terapi
pelan dan melakukan teknik batuk oksigen 5 Lpm
efektif A:Masalah
R/ klien mengaku sudah bernapas teratasi sebagian
pelan-pelan dan mampu P : Lanjutkan
melakukan batuk efektif intervensi no 2,
16.15 4. Memonitor frekuensi, ritme, 4, 5, 6
kedalaman pernafasan
R/ RR klien 28x/menit, dengan 18 Januari 2018 S:
napas yang dalam dan terengah- 13.45 Klien
engah (kussmaul) mengatakan
16.16 5. Mengkaji ada tidaknya suara bahwa sesaknya
nafas tambahan seperti crakles, bertambah
dan wheezing. O: TTV: 140/80
R/ terdapat wheezing kanan kiri RR: 30x/menit,
6. Memonitor TD, HR, dan RR N: 88x/menit
16.18 pasien terapi oksigen 5
R/140/90 RR: 28x/menit, N: 90 Lpm
A:Masalah
teratasi sebagian
 P : Lanjutkan
intervensi no 1
sampai 6

18.30 S:
Klien
mengatakan
bahwa sesaknya
sedikit membaik
O: TTV: 130/90
RR: 25x/menit,
N: 93 terapi
oksigen 5 Lpm
A:Masalah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi no 2,
4, 5, 6
 DIAGNOSA: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF WAKTU EVALUASI
17 Januari 2018 1. Mengkaji status nutrisi pasien 17 Januari 2018 S:
16.03 R/ keluarga klien mengatakan
bahwa klien sehari makan hanya
µ 19.00 Klien
mengatakan
½ porsi bahwa tidak mau
16.06 2. Mengkaji faktor yang makan lagi,
menyebabkan nafsu makan klien keluarga klien
menurun mengatakan
R/ klien mengatakan merasakan klien baru
nyeri saat menelan sehingga makan ½ porsi
membuat dirinya tidak nafsu O:
makan Makanan klien
16.10 3. memberikan informasi yang masih tersisa/
tepat terhadap pasien tentang porsi makan
kebutuhan nutrisi yang tepat dan tidak habis,
sesuai kondisi umum
R/ keluarga klien mengerti dan klien lemah
faham terhadap penjelasan A:
perawat masalah nutrisi
16.14 4. Ajarkan keluarga untuk kurang dari
memberikan makan sedikit tapi kebutuhan tubuh
sering belum teratasi
R/ keluarga klien telah P:
menerapkan lanjutkan
intervensi no. 1
dan 2

18 Januari 2018 S:
13.45 Keluarga klien
 mengatakan klien
hanya mau
makan sedikit,
klien mengatakan
bahwa tidak mau
makan karena
takut sakit saat
menelan
O:
Kondisi umum
klien lemah
Makan bubur
halus tidak habis
1 porsi
A:
masalah
ketidakseimbang
an nutrisi :
kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
lanjutkan
intervensi no. 1
dan 2

18.30 S:
Keluarga klien
mengatakan klien
habis 1 porsi,
klien mengatakan
masih tidak sakit
untuk makan
tetapi klien
berusaha
menahan nyeri
untuk makan
O:
Kondisi umum
klien lemah.
Habis 1 porsi
makan bubur
halus
A:
masalah ketidak
seimbangan
nutrisi : kurang
dari kebutuhan
tubuh teratasi
sebagian
P:
lanjutkan
intervensi no. 1