PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMBIA
Jln. Poros Kendari – Kasipute, Kel. Lameroro Kode Pos 93771

POHON HARAPAN
LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) PERSALINAN DI FASILITAS KESEHATAN

PERSETUJUAN KLIEN

Setelah saya mendapat penjelasan dan mengerti tentang dampak proses persalinan yang ditolong di rumah dan
penurunan angka kematian ibu dan anak, maka saya selaku klien memberikan persetujuan dan bersedia untuk
melahirkan di fasilitas kesehatan (PKM & RS).

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

PERSETUJUAN SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku suami klien setelah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui proses persalinan klien di fasilitas
kesehatan (PKM & RS).

Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindak medik yang akan diberikan di fasilitas
kesehatan (PKM & RS).

Rumbia, ,
20

Yang memberi pelayanan konseling Klien Suami Klien

(Bidan)

(....................................................) (....................................................) (....................................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMBIA
Jln. Poros Kendari – Kasipute, Kel. Lameroro Kode Pos 93771

LAPORAN HASIL

NO NAMA UMUR JK ALAMAT THERAPI

1. Ny. Sumarni 40 thn P Lampopala Ranitidin 2x1 Tab
Zink 1x1/ Tab
Oralit 3 bungkus
10 thn L Paracetamol 500mg 3x1
Tab
2. Tn. Idrus 39 thn L Lampopala
Zink 1x1 Tab
Ranitin 2x1 Tab
Vit B6 1x1 Tab
 Rumbia,
2018

Mengetahui Petugas Pelaksana

Kegiatan
Kepala Puskesmas Rumbia

R A H M A T, AMK JUSMAWATI, AMK

NIP. 19721021 199403 1 004 NIP.19820927 200604 2
020
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA R A H M A T, AMK JUSMAWATI, AMK
NIP. 19721021 199403 1 004 NIP.19820927 200604 2
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMBIA 020
Jln. Poros Kendari – Kasipute, Kel. Lameroro Kode Pos 93771

LAPORAN HASIL

NO NAMA UMUR JK ALAMAT THERAPI

1. An. Ramadhan 18 bln L Doule Cotrimoxazole syr 2x1
sdt
Zink 1x1/2 tab
Oralit 3 bungkus

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMBIA
Jln. Poros Kendari – Kasipute, Kel. Lameroro Kode Pos 93771

LAPORAN HASIL

Rumbia,
2018 NO NAMA UMUR JK ALAMAT THERAPI
1. An. M. Afian 8 thn L kasipute Zink 1x1 tab
Mengetahui Petugas Pelaksana Oralit 3 bungkus
Kegiatan
Kepala Puskesmas Rumbia
 Rumbia,
2018

Mengetahui Petugas Pelaksana

Kegiatan
Kepala Puskesmas Rumbia

R A H M A T, AMK JUSMAWATI, AMK

NIP. 19721021 199403 1 004 NIP.19820927 200604 2
020