Anda di halaman 1dari 6

1) Indikator Mutu Klinis

Penanggung
No Indikator Judul Indikator
Jawab ( PJ )

1 Asesmen evaluasi pasien Kelengkapan Pengisian asesmen awal pelaksanaan Ka.instalasi


pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 Rawat Inap
jam setelah masuk rumah sakit rumah sakit
2 Layanan Laboratorium WaktuTunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Ka.Instalasi
Klinik Patologi
Klinik

3 Layanan radiologi dan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Ka.Instalasi
pencitraan diagnostik Pasien Rawat Jalan Radiologi
4 Prosedur-prosedur Bedah Persentase Tindakan Sectio Caesaria (SC) yang Ka. Irna II (
dilakukan pada pasiean preeklamsi usia kehamilan Obsgyn )
20-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup

5 Penggunaan antibiotik Penulisan resep obat sesuai formularium oleh dokter Ka.instalasi
dan pengobatan lainnya Farmasi

6 Kesalahan obat dan Kesalahan penulisan resep obat ( Prescrition Error ) Ka.instalasi
kejadian nyaris cedera Farmasi

7 Penggunaan anestesi dan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien Ka.instalasi


sedasi pra-operasi elektif dengan anesthesi umum Anestesi

8 Penggunaan Darah dan C/T Rasio Ka.Instalasi


produk-produk darah Bank darah

9 Ketersediaan Isi dan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam sejak Kepala
penggunaan catatan setelah selesai pelayanan rawat inap ruangan
tentang pasien

10 Pencegahan dan Angka kejadian dekubitus grade II/Lebih akibat Komite ppi
pengendalian, perawatan di rumah sakit
pengawasan serta
pelaporan infeksi

11 Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent yang Ketua


dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis Komite Riset

2) Indikator Mutu Manajerial

No Indikator Judul Indikator PIC

1 Pengadaan suplai serta obat-obatan Kekosongan stok obat esensial Kainstalasi farmasi
penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin

2 Pelaporan kegiatan, seperti diatur Ketepatan Waktu Pengiriman Ketua HIV / AIDS
oleh UU dan peraturan; Laporan bulanan Ke Kementerian
Kesehatan RI ( Pelayanan Pasien
HIV / AIDS )
3 Managemen Risiko Insiden Tertusuk Jarum Ka.Instalasi sanitasi

4 Manajemen penggunaan/Utilisasi Pemanfaatan alat MRI dalam Ka.Instalasi


proses penegakan diagnose pasien Radiologi
yang dilaksanakan di Subinstalasi
Radiologi

5 Harapan dan Kepuasan pasien dan Tingkat Kepuasan Pelanggan Kabag Humas
keluarga pasien

6 Harapan dan Kepuasan Staf Tingkat kepuasan pegawai Kabag Humas

7 Demografi dan diagnosis klinis Identifikasi pasien potensial Kabag


pasien wabah berdasarkan alamat tempat
tinggal

8 Manajemen keuangan Pencapaian penagihan piutang Direktur Umum dan


Keuangan

9 Pencegahan dan pengendalian Peralatan ukur medis yang Kepala Bagian


peristiwa yang membahayakan terkalibrasi tepat waktu sesuai Perencanaan
keselamatan pasien, keluarga pasien dengan ketentuan kalibrasi BPFK Pengendalian dan
dan staf Pengadaan Alat
Kesehatan

3) Indikator Mutu JCI Library of Measures

No Indikator Judul Indikator PIC

1 Perinatal Care ( I – Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Ka. Irna II (
PC – 01 ) dilakukan pada pasiean preeklamsi usia Obsgyn )
kehamilan 20-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup

2 Stroke( I – STK 10 ) Pasien Strokeischemic dan hemorrhagic yang Kainstalasi Rawat


telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan Inap
rehabilitasi

3 Nursing sensitive Angka kejadian dekubitus grade II /Lebih pada Komite PPI
care ( I – NSC 2 ) pasien berisiko dekubitus

4 Children Asthma Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien Ka. Irna II ( Anak)
Care ( I – CAC – 2 ) asma anak yang dirawat di RS.

5 Perinatal care ( I – Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru Ka. Irna II ( Anak)
PC 05 ) lahir dirawat di rumah sakit
Perinatologi

4) Indikator Mutu IPSG ( International Patient Safety Goals )

Penanggung
No Indikator Judul Indikator
Jawab ( PJ )

1 Ketetapan identifikasi pasien Persentase pasien rawat inap baru yang


dengan benar memakai gelang identitas sesuai standar
2 Meningkatkan komunikasi Kepatuhan penerapan komunikasi dengan
efektif metode TBAK pada saat pelaporan pasien
dan penerimaan pesan secara verbal melalui
telepon.

3 Keamanan obat–obatan yang Kepatuhan pemberian label obat high Ketua Komite
perlu kewaspadaan tinggi alert oleh farmasi. Keselamatan
Pasien ( TKP )

4 Menghindari salah sisi, salah Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Ka.Instalasi


pasien dan salah prosedur Marking sebelum tindakan operasi kamar ok
pembedahan

5 Pencegahan infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan Ketua komite


nosokomial dalam melakukan kebersihan tangan dengan PPI
metode enam langkah dan lima momen

6 Mencegah risiko pasien jatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat Komite
inap di rumah sakit Keselamatan
pasiean

c. Standar 1.3 Pimpinan menyediakan teknologi dan penunjang lainnya untuk


perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien.

Implementasi : Tersedianya teknologi dan penunjang lainnya untuk perbaikanmutu dan


program keselamatan pasien.

d. Standar 1.4 Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien terkoordinasi dan
program informasi dikomunikasikan ke staf.

Implementasi: Bagian Administrasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko membuat


agenda rapat rutin dan bukti hasil rapat menyangkut perbaikan mutu dan keselamatan
pasien, yang disosialisasikan kepada seluruh staff. Agenda rapat mutu dan patient safety
dilakukan tiap 3 bulan.

e. Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam program.

Implementasi : Bagian Diklat membuat program training yang konsisten untuk staff
sesuai dengan tugas mereka dalam peningkatan mutu (Pelatihan analisa dan validasi
data pemantauan mutu) dan program Patient Safety (pelatihan patient safety officer)

2. Standar 2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun hasil modifikasi
berdasarkan prinsip – prinsip perbaikan mutu
a. Standar 2.1 Pedoman praktek klinis dan clinical pathways dan atau protokol
klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis.

Implementasi: Pimpinan rumah sakit telah menentukan 5 area prioritas


pemantauan pelayanan medis dengan clinical pathways. Penyusunan juknis dan
design monitoring serta evaluasinya. Lima area pemantauan meliputi :
Alasan
Area klinis Pathways Ukuran kinerja
pemilihan
Kardiologi Acute Myocard High cost Kesesuaian pelayanan dengan clinical
Infarction pathways
Neurologi Stroke High cost Kesesuaian pelayanan dengan clinical
Hemorragik pathways
Penyakit Dalam Cerosis hepatis High cost Kesesuaian pelayanan dengan clinical
pathways
Anak DHF High cost Kesesuaian pelayanan dengan clinical
pathways
Bedah High cost Kesesuaian pelayanan dengan clinical
pathways

3. Standar 3. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting dalam struktur,


proses dan hasil kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu
dan keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi.
Implementasi : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko menyusun kerangka acuan dan
program keja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

4. Standar 4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat


bertugas mengumpulkan dan menganalisis dari rumah sakit secara sistematis.
Implementasi : Ketua Komite Mutu menyusun SPO tentang Validasi data. ( Lihat SPO
Validasi Data )

5. Standar 5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
6. Standar 5.1. Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting)
data pada situs jaringan public, pimpinan rumah sakit harus memastikan bahwa data
tersebut dapat dipercaya.
Implementasi : Kainfollahta menyusun SPO publikasi data. ( Lihat SPO Publikasi data
mutu )

7. Standar 6. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk


mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.
Implementasi: TKPRS mengajukan SK Pengelolaan sentinel event, Sosialisasi SKP
pengelolaan sentinel event kepada seluruh staf. ( Lihat Kebijakan RS tentang Penanganan
Sentinel Event ).
8. Standar 7. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari
data itu.
Implementasi: TKPRS melakukan RCA setiap kasus sentinel, melaporkan
danmensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf. Sesuai SK pengelolaan sentinel
event.
No Indikator Judul Indikator PJ

Elemen 1Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi Kejadian reaksi transfusi pada Ka.sub
transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika saat kegiatan transfusi darah instalasi
sesuai untuk rumah sakit, dianalisis Bank darah
Semua kejadian
2 serius akibat efek samping Insiden serius akibat efek Ka.instalas
obat, jika
2 sesuai dan sebagaimana yang samping obat i Farmasi
didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
Elemen 3Penilaian QPS 7 # 4 : Semua Kesalahan Dispensing Obat Ka.instalas
kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan oleh Farmasi i Farmasi
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
Elemen 4Penilaian QPS 7 # 5 : Semua ketidaksesuaian diagnosa Ka.instalas
perbedaan besar antara diagnosis praoperasi Medik Pre dan Post Operasi OK
dan pascaoperasi dianalisis
Elemen 5Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping Kejadian de-saturasi O2 Ka SMF
atau pola efek samping selama sedasi Kainstalasi pada saat durante Anastesi
moderat atau mendalam dan penggunaan Anestesi dan Anesthesi pasien dan
anestesi dianalisis dengan Reanimasi General Therapi
Anesthesi Intusiv
Elemen 6Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian- Identifikasi pasien wabah Kabid
kejadian lain, seperti wabah penyakit Kliean berdasarkan Alamat Pelayanan
menular tempat tinggal

9. Standar 8. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk


mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.
Implementasi: Tim Keselamatan Pasien RS ( TKPRS ) menetapkan definisinear miss,
mengumpulkan data kejadian near miss, mengevaluasi kejadian near miss dan
mensosialisasikan hasil evaluasi kepada seluruh staff untuk mencegah terjadinya. (
Lihat kebijakan RS tentang Pengelolaan pasien Near Miss ).
10. Standar 9. Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.
Implementasi: Ka Komite Mutu dan Ka.TKPRS menyusun dan mendokumentasikan
program dengan metode PDCA.

11. Standar 10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang
telah diindentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Implementasi : Ka Komite Mutu Ka.TKPRS menyusun dan mendokumentasikan program
dengan metode PDCA.

12. Standar 11. Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk
mengidentifikasi dan mengurangi KTD dan risiko keselamatan pasien lainnya dan
staf.
Implementasi: Ketua Komite Manajemen Risiko menyusun kerangka kerja,melaksanakan
dan mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk dilaporkan kepada pimpinan untuk
diambil tindakan perbaikan design ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis (
Health Failure Mode Effect Analysis / HFMEA).