Kepada Yth,

Kepala Kantor Kanreg XIII Banda Aceh

Jln. Bandara Sultan Iskandar Muda,
Gani, Ingin Jaya Nanggroe Aceh
Darussalam
Di –
Banda Aceh

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hera Ruhaya
2. NIP/ No. Identitas : 19851107 201705 2 004 / 1107144711850005
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan : Staf Puskesmas
5. Satuan Organisasi : PUSKESMAS PADANG TIJI
6. Instansi : DINAS KESEHATAN KAB.PIDIE
7. Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Cot Kunyet, 7 November 1985
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal 4 April 2014
b. Di Mesjid Baitil A’Tiq

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagai mana tersebut
dibawah ini :
a. Nama : KHALIDIN,ST
b. NIP/ No. Identitas : 110714241280001
c. Pangkat / Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Blang, 24 Desember 1980
g. Agama : Islam
h. Alamat : Gampong Cot Kunyet Kec Padang Tiji
i. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
10. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 3 ( Tiga )
11. Pas Photo istri / suami ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar

2. Berhubung dengan itu saya mengharapkan agar :

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
2. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Istri / Suami.

3. Demikian laporan saya ini dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon,

Hera Ruhaya
NIP. 19851107 201705 2 004
 Lampiran – SURAT EDARAN KEPALA BAKN
Nomor 08 / SE / 1983
Tanggal 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : Hera Ruhaya
2. NIP/ No. Identitas : 19851107 201705 2 004
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas
5. Satuan Organisasi : PUSKESMAS PADANG TIJI
6. Tanggal Lahir : 7 November 1985
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
j. Alamat : Gampong Cot Kunyet Kec.Padang Tiji

I. SUSUNAN KELUARGA : **)

A. ISTRI / SUAMI ***)
Tanggal
No Nama Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Ket
Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1. Khalidin,ST 24-12-1980 04-04-2014 Gp.Cot Kunyet PNS Suami
Kec.Padang Tiji

B. ANAK
Tanggal
No Nama Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan/Sekolah Ket
Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

1. M.Naufal Afkar 09-03-2016 - Gp.Cot Kunyet - Anak

Kec.Padang Tiji Kandung

MENGETAHUI Pemohon,
Kepala Puskesmas Padang Tiji

Murni Hera Ruhaya

NIP.19740101 200504 2 001 NIP. 19851107 201705 2 004

*) Cantumkan Nip. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagai mana dimaksud dalam UU No.8 Tahun 1974
atau No. Identitas bagi pegawai lain, apabila ada.
**) Catumkan semua Istri/Suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar
gaji.
***) Coret yang tidak perlu
****) Disahkan atasan langsung pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya Eselon
IV atau setingkat dengan itu.