YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ade Irawan

NIM :
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 25 november 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 25 november 2019 Pukul 09:00 Wib

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Bukit Raya
Tgl MRS : 7 juli 2018
Diagnosa Medis : SH dan PPOK

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama:
Kllien mengalami penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga klien mengatakan klien tiba tiba lemah pada anggota gerak
sebelah kiri klien mual,muntah, +kejang, dan pingsan klien langsung
dirujuk ke IGD RS Betang Pambelum Palangka Raya,sehabis itu drujuk
lagi ke rs doris sylvanus.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi):
Keluarga Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan stroke
pada tahun 2014 dan riwayat operasi pada kepala
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga Pasien mengatakan keluarga yang memiliki riwayat penyakit
DM dan hipertensi.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien (Nn.V)

= Hubungan Keluarga

= Tinggal Serumah

1. Keadaan Umum:
Sakit berat, kesadaran coma terpasang Infus tpm di tangan kiri, dan
tampak lemah dan terpasang oksigen.
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran sopor, ekspresi wajah tenang, bentuk badan normal,
, berbicara lancer tidak bsa karena tidak sadar, fungsi kognitif orientasi
waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam tapi tidak
dapat mengatakan tanggal, hari dan jam, orientasi orang pasien tidak
 dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat
pasien tidak mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit.
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,5 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 88 x/m
c. Pernapasan/RR : 30 x/m
d. Tekanan Darah/BP : 138/82 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk dada simetris, kebiasaan merokok t ada,tidak ada nyeri dada, type
pernafasan dada dan perut, irama pernafasan tidak teratur, suara nafas
stridor, suara nafas tambahan tidak ada.
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Pasien tidak ada nyeri dada, pasien ada pusing, pasien tidak ada merasa
sakit kepala dan pasien tidak ada pembengkakan pada ekstrimitas bawah.
Pasien tidak mengalami clubbing finger ataupun kram pada kaki dan tidak
terlihat pucat, capillaryrefill<2 detik, tidak terdapat tidak terjadi
peningkatan vena jugularis dan suara jantung normal.
Keluhan lainnya: tidak ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
7. Nilai GCS E: 1 (tidakada respon meskipun dirangsang), V: 4
(bingung), M 3 (flexi abnormal) dan total Nilai GCS: 7 (somlem
kesadaran menurun), pupil Tn.A isokor tidak ada kelainan, reflex
cahaya kanan dan kiri positif.

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I :Pasien tiadak dapat mencium bau-bauan
seperti: minyak kayu putih.
Nervus Kranial II :Pasien bisa dapat melihat
Nervus NervusKranial III :Pupil pasien dapat berkontraksi saat
melihat cahaya.
 Nervus Kranial IV :Pasien tidak dapat menggerakkan
bola matanya ke atas dan ke bawah.
Nervus Kranial V :Pasien tidak dapat mengunyah
makanan: seperti nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI :Pasien tidak dapat melihat ke
samping.
Nervus Kranial VII :Pasien tidak tersenyum.
Nervus Kranial VIII :Pasien tidak dapat mendengar
perkataan Dokter dan perawat
Nervus Kranial IX :Pasien tidak dapat membedakan rasa
pahit, manis.
Nervus Kranial X :Pasien tidak dapat berbicara dengan
jelas.
Nervus Kranial XI :Pasien tidak dapat mengangkat
bahunya.
Nervus Kranial XII :Pasien tidak dapat mengatur posisi
lidahnya ke atas dan ke bawah.
Uji Koordinasi :Ekstrimitas Atas :
Jari ke Ekstrimitas atas jari ke jari negatif, jari ke hidung positif,
ekstrimitas bawah tumit ke jempol kaki negatif, Uji kestabilan tubuh uji
kestabilan tubuh Tn.A Negatif, Refleks kanan negatif dan kiri positif,
uji sensasi Tn.A tidak di kaji .
Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik dan Perfusi Jaringan
Serebral Tidak Efektif
Masalah Keperawatan : Ganguan rasa nyaman (Nyeri)
8. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Pada pemeriksaan sistem eliminasi urin(bladder)ditemukan hasil yaitu,
produksi urine dengan output urine ± 3x/hari, sekitar 900 cc/ 24 jam
warna urine kuning dan bau khas (amoniak).
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
9. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Pada pemeriksaan eliminasi alvi (bowel) ditemukan hasil yaitu, bibir
lembab, gigi lengkap dan kotor, tidak ada peradangan dan kemerahan
pada gusi, tidak ada peradangan dan lesi pada lidah, mukosa bibir
lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak terdapat benjolan pada
rektum, tidak terdapat hemoroid, BAB 2x/hari dengan warna kuning
dan konsistensi feses lunak.
Keluhan lainnya :

10. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen(bone)ditemukan hasil yaitu,
kemampuan pergerakan sendi tidak bebas, tidak ada parises, tidak ada nyeri,
tidak ada kekakuan, serta ukuran otot simetris, tulang belakang normal dan
uji kekuatan otot ekstremitas atas 1 1 dan ekstremitas bawah 1 1 tidak ada
deformitas, peradangan, perlukaan dan patah tulang.
Masalah Keperawatan: moblitas fisik
11. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi
makanan. Suhu kulit Tn. A hangat , warna kulit normal tidak ada
kelainan, turgor kulit, jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lembut,
distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan
Keluhan Lainnya :
12. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Tn.A normal, gerakan bola mata normal, sklera
normal/putih, konjungtiva anemis, kornea bening, tidak ada keluhan
dan nyeri yang di rasakan pasien, pasien juga tidak menggunakan
alat bantu atau kacamata
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
 c. Hidung / Penciuman:
Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada
peradangan maupun kelainanan yang di alami pasien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak
terbatas.
14. SISTEM REPRODUKSI
Reproduksi tidak ada mengalami kemerahan, gatal-gatal, perdarahan,
tidak ada kelainan pada uretra, kebersihan cukup bersih,
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
C. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Keluarga klien berharapklien cpat sembuh
2. Nutrisida Metabolisme
Tinggi badan 160 cm, berat badan sebelum sakit 50 kg, Diet tidak ada ,
tidak kesukaran menelan atau normal.
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3 x/hari 3 x/hari

Porsi 1 1

Nafsu makan Kurang Baik

Jenis Makanan Susu Ayam,ikan,nasi sayur

Jenis Minuman Susu, air putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam 300cc 1200

Kebiasaan makan Pagi, Siang, Malam Pagi, Siang, Malam

Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan:
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum Sakit Siang
Sesudah Sakit Sakit
Masalah Keperawatan:Tidak Ada Masalah
4. Kognitif
Saat dijelaskan kepada keluarga tentang perawatan selama di ICU dan
kenapa harus dilakukan tindakan tersebut, kooperatif.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Lebih banyak beristirahat.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Tidak dikaji
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Selama dirawat diruang ICU, tindakan maupun perawatan yang
diberikan tidak ada yang bertentangan dengan pola keyakinan yang
dianut klien.
Masalah Keperawatan: tidak masalah keperawatan
D. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Tidak bisa karena kehilangan kesadaran
2. Bahasa sehari-hari
Dayak/ Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga
Baik, terlihat selama perawatan banyak keluarga yang secara bergantian
untuk menjengguk klien maupun menunggu klien selama perawatan di
ICU.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
 Tidak dapat brkomunikasi
5. Orang berarti/terdekat
Orang yang sangat berarti bagi klien adalah suami dan anaknya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang
Sebelum sakit berkumpul bersama keluarga, selebihnya digunakan
untuk beristirahat.
7. Kegiatan beribadah
Klien tidak bisa beribadah

Penatalaksanaan Medis
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Inj. Citicolion 3x1 gr Intravena Adalah obat neurotropik yang
berfungsi memperbaiki
kemampuan motorik pada
pasien stroke.
Inj. Meropenen 2x1 gr Intravena Ranitidine adalah obat
antibiotik untuk mencegah
pertubuhan bakteri
Inj. Mecobalamin 2x1 Intravena Adalah salah satu bentuk
vitamin B12 yang berfungsi
untuk membantu tubuh
memproduksi sel darah merah
Inj. Penitoin 3x00 mg Intravena Adalah mencegah dan
mengontrol kejang
Inj. Kalnex 3x1 gr Intravena Adalah mencegah pendarahan

Infus. PCT 4x1 gr Intramuskular Adalah menurunkan panas

pasien,nyeri,sakit kepala dll.
Injeksi omeprazole 1x40 gr Intramuskular Adalah insulin yang bereaksi
cepat ketika peningkatan gula
darah yang tinggi terutama
setelah makan.
Palangka Raya, 28 November
Mahasiswa

( )
2.1 ANALISA DATA
Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah
Obyektif Penyebab
DS : Pasien tampak tidak sarkan Sumbatan Aliran Darah Resiko Perfusi
diri Jaringan
DO : Serebral Tidak
1. Pasien tampak berbaring Suplai O2 serebral tidak Efektif
2. CRT <2 Detik adekuat
3. GCS :
E= 1
V= 4 Infark Jaringan Serebral
M= 3
4. Hasil TTV :
TD :138/82mmHg, Perfusi Jaringan Serebral
N: 88x/m Tidak Efektif
RR : 30 x/m

DS : Pasien tidak sadarkan diri Infark Jaringan Gangguan

berbaring dan tidak bisa mobilitas fisik
melakukan apapun selama di Kerusakan pusat gerak
rumah sakit. Motorik di lobus
DO : frontalis
 Pasien tampak berbaring
 Ekstremitas atas : Hemiparese
Kanan : 1
Kiri : 1 Gangguan mobilitas
Ekstremitas bawah : fisik
Kanan : 1
Kiri : 1
 Aktivitas hanya ditempat tidur
 Makan dan minum dibantu
DS : Ekspansi paru menurun Pola nafas tidak
efektif
DO: Suplay oksigen tidak
adekuat
1. klien kelihatan sesak
2. RR 30 x/menit
Hipoksia
3. Pernafasan dada dan perut
4. Klien tampak pucat
Sesak
5. Terpasang oksigen 5 lpm
Hasil TTV :
TD :138/82mmHg,
N : 88x/m
RR : 30 x/m
3.2 PRIORITAS MASALAH
1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d Infark Jaringan Serebral
Ditandai dengan
 Pasien tampak berbaring
 CRT <2 Detik
 GCS :
E= 1
V= 4
M= 3
2. Gangguan mobilitas fisik B.d Kerusakan pusat gerak Motorik di lobus frontalis
Ditandai dengan :
 Pasien tampak berbaring
 Ekstremitas atas :
Kanan : 1
Kiri : 1
Ekstremitas bawah :
Kanan : 1
Kiri : 1
 Aktivitas hanya ditempat tidur
Makan dan minum dibantu
3. Pola nafas tidak efektif B.d Suplay oksigen tidak adekuat
Ditandai dengan :
 klien kelihatan sesak
 RR 30 x/menit
 Pernafasan dada dan perut
 Klien tampak pucat
 Terpasang oksigen 5 lpm
3.3 RENCANA KEPERAWATAN NamaPasien :Ny. R
RuangRawat :Nusa Indah
Diagnosa Tujuan (KriteriaHasil)
Keperawatan
Resiko Perfusi Jaringan Setelah dilakukan tindakan
Serebral Tidak Efektif 1x7 jam diharapkan masalah
teratasi sebagian dengan
kriteria hasil :
1. Tekanan darah sistol dan
diastol dalam rentang
normal
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik 1x7 jam diharapkan gangguan
mobilitas fisik teratasi atau
berkurang dengan kriteria
hasil:
- Klien meningkat dalam
melakukan aktivitas fisik
- Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Letakan kepala dan dalam
posisi netral
3. Anjurkan orang tedekat untuk
bicara dengan klien walaupun
lewat sentuhan
4. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat sesuai
indikasi
1. Observasi kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
2. Ubah posisi minimal 2 jam
untuk miring kiri dan kanan
3. Catat perubahan pasien
merespon stimulus
4. Kolaborasi dengan perawat
dan dokter dalam pemberian
obat
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan pasien dan
menentukan intervensi selanjutnya.
2. Menurunkan tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage vena dan
memperbaiki sirkulasi perfusi serebral
3. Ungkapan semangat kluarga untuk klen
4. Meningkatkan aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah pembekuan.
1. Untuk mengidentifikasi kekuatan atau
kelemahan otot
2. Menurunkan resiko terjadinya trauma
iskemik jaringan
3. Untuk meningkatkan Untuk mencegah
terjadinya serangan stroke susulan dan
mencegah gangguan fisik lainnya
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 2 x 24
berhubungan dengan jam diharapkan pola nafas
efektif dengan kriteria hasil :
- Pola nafaskembali
normal
- RR kembali normal
1. Observasi keadaan umum
dan TTV
2. Observasi pola nafas klien
3. Berikan pasien posisi ssemi
fowler
4. Kolaborasi pemberian O2
1. Untuk mmengetahui keadaan dan mediasi
pemeriksaan selanjunya
2. Supaya menegtahui pola anafs klien
3. Mengatasi sesak nafas klien
4. Membantu klien bernafas
3.1.1 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari
Diagnosa TTD
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Jam
Dx 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Keluarga mengatakan klien tidak sadar
2. Meletakan kepala dan dalam posisi netral kan diri
3. Anjurkan orang tedekat untuk bicara O:
dengan klien walaupun lewat sentuhan 1. GCS E: 1, V: 4, M: 3 = 7 somlem
4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam 2. CRT <2detik
pemberian obat sesuai indikasi 3. TTV :
TD : 138/82 mmHg
N : 88 x / mnt
RR : 30 x/ mnt
S : 36,0 oC
4. Keluarga telah sering menjenguk dan
berbicara kepada pasien
A: Masalah Belum Teratasi
P: lanjutkan Intervensi

Dx 2 1. Mengobservasi kemampuan klien dalam S : Klien tidaksadarkan diri tidak bisa untuk
melakukan aktivitas bergerak.
2. Mengubah posisi minimal 2 jam untuk O :
miring kiri dan kanan - Pasien tidak sadarkan diri
3. Catat perubahan pasien merespon - Pasien tampak berbaring
stimulus - Aktivitas hanya ditempat tdur
4. Berkolaborasi dengan perawat dan dokter - Skala otot :
dalam pemberian obat Ekstremitas kanan : Atas : 1 Bawah :
1
 Ekstremitas Kiri : Atas : 1 Bawah : 1
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan Intervensi
Dx 3 1. Observasi keadaan umum dan TTV S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas
2. Observasi pola nafas O:
3. Berikan pasien posisi ssemi fowler - Pasien tampak sesak
4. Kolaborasi pemberian O2 - Klien tampak pucat
- Terpasang O2 5 Lpm
- Pasien berbaring posisi semi fowler
- TTV :
TD : 138/82 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 30 x/mnt
S : 36,1 ℃
- Tipe pernafasan dada perut
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,