KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat
dan karunia Nya, buku Pedoman Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis di UPT
Puskesmas Tunjungan dapat diselesaikan.

Rekam Medis merupakan dokumen penting dalam bidang pelayanan medis, karena
di dalamnya tercatat data rinci mengenai keadaan pasien dan semua tindakan yang
dilakukan tenaga medis untuk pasiennya. Rekam medis merupakan sarana
komunikasi pengantar tenaga medis dalam menangani pasien agar pasien dapat
memperoleh pelayanan yang optimal dan komprehensif.

Kami menyampaikan penghargaan yang tinggi dan ucapan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu dalam pelaksanaan penyusunan Buku
Pedoman Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis di UPT Puskesmas
Tunjungan. Saran serta kritik membangun tentunya sangat kami harapkan untuk
penyempurnaan dan perbaikan di masa mendatang.

Akhir kata, semoga pedoman ini dapat bermanfaat bagi tenaga rekam medis
dalammemberikan pelayanan di UPT Puskesmas Tunjungan.

Tunjungan, Juli 2017

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan Pendaftaran adalah mencatat data sosial/ mendaftar
pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, dan
mencatat hasil pelayanannya.Proses pendaftaran pasien merupakan awal
dari keseluruhan proses rekaman medis atau disinilah pelayanan pertama
kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di puskesmas.Oleh karena
itu pada sistem pendaftaran ini petugas harus bersikap ramah, sopan,
tertib dan bertanggung jawab agar pasien merasa diperhatikan dan
dilayani dengan baik, sesuai dengan kebutuhan masing-masing
pasien,termasuk didalamnya menentukan prioritas penanganan pasien.
Rekam medis adalah suatu dokumentasi yang sistematis mengenai
riwayat perawatan kesehatan seorang pasien oleh sarana pelayanan
kesehatan. Dokumentasi ini dapat berupa catatan tertulis atau dalam
bentuk elektronik, namun juga berisi informasi yang lengkap dan akurat
tentang identitas pasien, diagnosa,perjalanan penyakit, kode penyakit ICD
10, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil
pemeriksaan.Membuat rekam medis merupakan kewajiban seorang
dokteryang melakukan pelayanan kesehatan pada pasien.
Oleh karena itu,rekam medis merupakan catatan yang mencerminkan
segala informasi penting yang menyangkut pasien,menjadi dasar untuk
menentukan tindakan yanglebih lanjut dalam upaya pelayanan medis.
Pembuatan rekam medis pasien di UPTD Puskesmas Kedungtuban
disesuaikan dengan domisili pasien tersebut, sehingga akan
mempermudah pencarian berkas apabila pasien datang namun lupa
membawa kartu periksa.

B. Tujuan Pedoman
a. Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan pendaftaran pasien
b. Sebagai acuan petugas untuk membuat dan mengelola rekam medis
c.
Sebagaiacuanpenunjangtercapainyatertibadministrasidalamupayapeningk
 atanpelayanankesehatan.

C. Sasaran Pedoman
- Petugas Pendaftaran dan Rekam Medis di UPT Puskesmas Tunjungan
- Tenaga kesehatandi UPT Puskesmas Tunjungan

D. Ruang Lingkup Pedoman

Menekankan pada pemahaman tentang proses pendaftaran pasien dan
pengelolaan rekam medis.

E. Batasan Operasional
- Pendaftaran pasien adalah pelayanan rutin petugas untuk menertibkan
urutan pelayanan dan memudahkan mendapatkan informasi rekam
medis bagi seluruh fasilitas pelayanan yang tersedia di Puskesmas
- Mesin Antrian adalah alat elektronik yang digunakan untuk membantu
proses antrian
- Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali berkunjung ke UPT
Puskesmas Tunjungan dan belum memilik kartu berobat keluarga
- Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah berkunjung ke UPT
Puskesmas Tunjungan, sehingga sudah memiliki kartu berobat keluarga
- Kartu berobat keluarga adalah kartu yang menunjukkan identitas pasien
yang ada dalam satu KK yang dapat mempermudah pencarian rekam
medis
- SIMPUS adalah sebuah sistem Informasi yang terintegrasi dan didesain
multi user yang disiapkan untuk menangani keseluruhan proses manajemen
puskesmas
- P care adalahaplikasi sistem informasi pelayanan pasien berbasis webase
yang disediakan oleh BPJS Kesehatan diperuntukkan bagi para fasilitas
kesehatan primier untuk memberikan kemudahan akses data ke server BPJS
baik itu pendaftaran, penegakan diagnosa, terapi , hingga pelayanan
laboratorium.
- Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
 - Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
- Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tuntutan
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
- Catatan merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kompetensinya.
- Dokumen merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto
rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan
kompetensi keilmuannya

F. Landasan Hukum
Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis, bahwa
ada 2 kategori kompetensi yang harus dimiliki perekam medis dan
informasi kesehatan. Kategori tersebut adalah kompetensi pokok dan
kompetensi pendukung yang kedua-duanya harus dimiliki oleh seorang
perekam medis dan informasi kesehatan untuk menjalankan tugas
disaranapelayanan kesehatan.
Kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan merupakan
pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku yang harus dimiliki oleh seorang
profesi perekam medis dan informasi kesehatan dalam melakukan
tanggung jawab diberbagai tatanan pelayanan kesehatan. Seorang
perekam medis dan informasi kesehatan harus mempunyai pengetahuan,
ketrampilan, dan perilaku yang merupakan kompetensi dari profesinya.
Kompetensi pokok merupakan kompetensi mutlak yang harus dimiliki oleh
profesi perekam medis. Sedangkan kompetensi pendukung merupakan
Kemampuan yang harus dimiliki sebagai pengembangan pengetahuan
dan ketrampilan dasar untuk mendukung tugas. Artinya bahwa seorang
profesi perekam medis harus menguasai kompetensi pokok yang telah
ditetapkan oleh organisasi profesi untuk menjalankan kegiatan rekam
medis dan informasi kesehatan, selain itu juga harus menguasai
kompetensi pendukung sebagai pengembangan dari kompetensi dasar.
A. Kompetensipokokperekammedismeliputi:
1. Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan Medis
2. Aspek Hukum & Etika Profesi
3. Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
4. Menjaga Mutu Rekam Medis
5. Statistik Kesehatan
 B. Kompetensi pendukung perkammedis, meliputi:
6. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
7. Kemitraan Profesi

C. DistribusiKetenagaan
Di UPT PuskesmasTunjungan belum mempunyai tenaga kesehatan
perekammedis, untuk petugasnya dilaksanakan oleh tenaga lulusan dari
SLTA dan dibantu oleh lulusan dari D3 Gizi

D. JadwalKegiatan
Ruang Pendaftaran di UPT Puskesmas Tunjungan buka setiap hari kerja,
Hari Senin – Kamis pukul 07.30 s/d 14.00 WIB, Hari Jumat pukul 07.30 s/d
11.00 WIB dan Hari Sabtu pukul 07.30 s/d 12.30 WIB.
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

AlmariRekamMedis
Pintumasuk

Loket
AlmariR
MejaPen ekamM
daf- edis
taran

AlmariRekamMedis
MejaKompute
r

B. Standar Fasilitas
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Pelayanan pendaftaran dan rekam medis di UPT Puskesmas Tunjungan
meliputi 2 (dua) kegiatan yaitu : pendaftaran pasien dan pengelolaan rekam
medis

B. Langkah Kegiatan
1. Pendaftaran pasien
Langkah-langkah :
Pasien Baru
1. Petugas loketmenginstruksikan kepada pasien untuk menekantombol
A danmengambilnomor antrian kemudianpasiendipersilahkanduduk
2. Petugasloketmemanggil pasiensesuai nomer antrian
3. Petugasloketmenanyakankepadapasienkepemilikankartuberobatkelua
rga, danmembuatkankartuapabilapasienbelummemiliki
4. Petugas loketmenanyakan kepada pasien
jeniskartujaminankesehatan yang
dimilikikemudianpetugasmemintakepadapasienuntuk menyerahkan
fotokopikartujaminan kesehatan yang dimiliki seperti BPJS (PBI atau
Non PBI), Jamkesda, danfotocopi KTP/ KK untuk pasien gratis (dalam
wilayah Blora) kepada petugas loket
5. Petugasloketmenulisidentitaspasien di lembarresep
6. Petugasloketmenanyakanjenispelayanan yang
dibutuhkandanmempersilahkanpasienuntukmenekantombolantrianses
uaipelayanan yang dituju
7. Petugas loketmenulisidentitaspasienpadabuku register/
laporankunjungandanmenginstruksikan kepada pasien untuk
menandatanganibuku register pendaftaransesuaidenganjeniskartu
yang dimiliki
8. PetugasloketmencariRekamMedikpasien
 9. Petugas loketmenulis semua data pasien di Rekam
Medikuntukpasienbaru
10.Petugas loket memasukkan Rekam Medis ke
simpusuntuksemuapasiendanke P-care untukpasien BPJS
11.Petugas mempersilakan pasien untuk menunggu di bangku tunggu di
depan masing masing ruang pelayanan yang dituju pasien
12.Petugas mengantar Rekam Medis ke ruang pelayanan yang dituju
Pasien Lama
1. Petugas menginstruksikan kepada pasien untuk untuk
menekantombol A danmengambilnomor antrian
kemudianpasiendipersilahkanduduk
2. Petugas meminta kepada pasien untuk mengumpulkan kartu berobat
dan menyerahkan kartu jaminan kesehatan yang dimiliki seperti
ASKES/ BPJS, Jamkesda, fotocopi KTP/ KK untuk pasien gratis
(dalam wilayah Blora) kepada petugas loket
3. Petugas loket memasukkan Rekam Medis pasien ke simpus
4. Petugas mempersilakan pasien menunggu di bangku tunggu di depan
masing masing ruang periksa yang dituju
5. Petugas mengantar Rekam Medis ke ruang periksa yang dituju

2. Pengelolaan Rekam Medis

a. Membuat rekam medis baru :
Langkah-langkah :
1. Petugas memasukkan data pasien yang terdiri dari :
- No Askes/Jamkesmas/JKRS
- Riwayat penyakit
- Alergi obat
- Nama
- Jenis kelamin
- Tempat/tanggal lahir, umur
- Alamat
- Pekerjaan
- Agama
- Status perkawinan
 - Pendidikan terakhir
- Nama Kepala keluarga
- Alamat KK
- Pekerjaan KK
- No telepon
2. Petugas membubuhkan stempel tanggal kunjungan pada kolom
tanggal
b. Membuat family folder baru
Langkah-langkah :
1. Petugas membuat kartu berobat baru
2. Petugas memasukkan nama KK pada buku bantu RM sesuai
dengan domisili atau jenis kartunya
3. Petugas membuat rekam medis baru dan memasukkan dalam
map family folder sesuai urutan nomor pada buku dan sesuai
abjad
4. Pengkodean family folder sesuai dengan domisili/ jenis kartu,
untuk dalam wilayah ditulis nomor urut 5 digit diawali angka 0..,
luar wilayah diawali angka 90..., dibelakangnya ditulis nama KK
c. Mencari family folder lama
Langkah-langkah :
1. Pasien memberikan kartu berobat keluarga
2. Petugas mencari nama KK pada kartu di almari folder sesuai
dengan nomor kartu berobat
3. Petugas mengambil family folder sesuai nama yang ada di kartu
pasien
 BAB V
LOGISTIK

Untukmenunjangkelancarankegiatanrekammedisdiperlukanbeberapaperalatanantar
alain :
1. Komputer
Alat yang digunakanuntukmenyimpan data-data
pasiententangrekammedisdanuntukmengolah data berikutnyaseperti data
pemeriksaandanobat.
2. Rakpenyimpanan
Rakinidigunakanuntukmenyimpandokumenrekammedispasien yang masih di
gunakanatauaktif.
3. Map
Berfungsiuntukmenyimpanformulir yang
berisikanidentitaspasiendanhasilpemeriksaan.
4. Stepler
Alatinidigunakanuntukmenyatukandokumenatauformulir-formulir yang
lebihdarisatulembar.
5. MejadanKursi
Merupakanperabotkantor yang
sangatutamauntukmelancarkanpetugasdalambekerja.
6. AlatPemanggilnomorantrian
Alatinidigunakanuntukmemanggilnomorantrianpasiensesuaiurutan di
tempatpendaftaran.
7. PesawatTelepon
Untukmendukungkinerja unit rekammedisdiperlukanalatkomunikasi agar
lebihmudahdalammenghubungipihak yang satudengan yang lainya.
8. AlattulisPulpendanBuku-buku
Alat-alatinidigunakanuntukmencatatberbagaikeperlukan yang ada di unit
rekammedisdanuntukmecatatpasien yang
masukrawatinapmaupungawatdaruratmaupunpasienbaru.