TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA LAINNYA
TAHUN 2015
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk dan mengesahkan Panitia Seleksi Perangkat Desa
Lainnya di Desa Nita Kecamatan Nita Kabupaten Sikka Tahun 2015
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Panitia Seleksi sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU
bertugas mengadakan proses penjaringan, penyaringan dan
pemilihan Perangkat Desa Nita untuk masa jabatan tahun 2015-
2018 serta melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh Kepala
Desa.
KETIGA : Panitia Seleksi dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pada Diktum KEDUA berpedoman pada petunjuk teknis pelaksana
(terlampir) serta bertanggung jawab kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Nita
Tahun Anggaran 2015.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Nita
pada tanggal 24 Maret 2015
KEPALA DESA NITA,
ANTONIUS B. LUJU
ANTONIUS B. LUJU
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA
NOMOR : 14/DNT/2015
TANGGAL : 24 MARET 2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Desa, bertugas
membantu Kepala Desa dalam perencanaan dan pelaksanaan penyelenggaraan
pemerintahan, pembangunan dan pelayanan kemasyarakatan di desa. Masa jabatan
perangkat desa adalah 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali untuk periode/masa
jabatan berikutnya melalui mekanisme penjaringan dan penyaringan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam hal masa jabatan
perangkat desa berakhir maka merupakan kewajiban Kepala Desa untuk
mengadakan proses pemilihan dan pergantian dengan membentuk panitia seleksi
dengan berpedomankan pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Masa jabatan perangkat desa secara khusus untuk jabatan Kepala Urusan
(Kaur), Kepala Seksi (Kasi) dan Kepala Dusun pada Kantor Kepala Desa Nita
Kecamatan Nita Kabupaten Sikka akan berakhir pada Bulan April Tahun 2015 sesuai
SK Kepala Desa Nita Nomor 07 Tahun 2012 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa Nita Tahun 2012-2015. Maka Kepala Desa melalui
kewenangannya dapat membentuk dan mengangkat Panitia Seleksi yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa untuk melaksanakan tugas perbantuan dalam proses
penjaringan dan penyaringan perangkat desa. Adapun Panitia Seleksi dimaksud
dalam melaksanakan tugas dan kewajiban yang diberikan bertanggungjawab
langsung kepada Kepala Desa sebagai Kepala Pemerintahan Desa dan Penguasa
dan/atau Pengguna Anggaran Desa.
Dalam rangka tertib administrasi serta demi memperlancar proses pelaksanaan
penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa agar dapat berjalan sesuai prinsip-
prinsip keadilan maka dianggap perlu membuat pedoman penatalaksanaannya di
desa sebagai petunjuk teknis bagi Panitia Seleksi dalam menjalankan tugas,
kewajiban dan tanggungjawab yang diberikan.
Petunjuk pelaksana ini disusun berdasarkan dan/atau berpedomankan pada
Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 Tahun 2011 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya(Lembaran Daerah
Kabupaten Sikka Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sikka Nomor 55) dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
B. TUJUAN
a. melaksanakan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 Tahun
2011 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
Lainnya di desa secara transparan, akuntabel dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum;
b. menjadi pedoman teknis pelaksana bagi Panitia Seleksi penjaringan,
penyaringan dan pemilihan perangkat desa dalam menjalankan tugas dan fungsi
kepanitiaan; dan
c. menjadi media atau sarana informasi bagi pemerintah desa dan masyarakat.
BAB II
PANITIA SELEKSI
A. PEMBENTUKAN PANITIA
Dalam rangka melaksanakan proses seleksi untuk penjaringan, penyaringan dan
pemilihan Perangkat Desa, Kepala Desa membentuk Panitia Seleksi yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Panitia Seleksi berjumlah ganjil, dengan ketentuan paling kurang 5 (lima) orang
yang terdiri dari unsur Perangkat Desa, unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa
(LKD), wakil organisasi sosial dan kemasyarakatan dan/atau tokoh masyarakat
dengan susunan keanggotaan sebagai berikut:
a. Ketua merangkap anggota;
b. Sekretaris merangkap anggota; dan
c. Anggota.
Penentuan kedudukan Ketua, Sekretaris dan Anggota Panitia Seleksi dilakukan
dengan musyawarah mufakat oleh anggota Panitia Seleksi. Untuk keperluan
administrasi, Panitia Seleksi dapat menggunakan Cap/Stempel Panitia.
BAB V
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
(1) Waktu pendaftaran beserta pengajuan lamaran dan pengiriman kelengkapan
administrasi dilaksanakan dari tanggal 11 April 2015 s/d 18 April 2015 pada
setiap hari kerja dari Pkl 08.00 s/d 13.00 Wita dan dapat diperpanjang sesuai
kondisi di desa.
(2) Tempat pendaftaran pada Sekretariat Panitia (Kantor Kepala Desa Nita).
(3) Penetapan waktu pelaksanaan ujian/fit and proper test, pemilihan dan
pengumuman hasil seleksi Perangkat Desa diatur tersendiri melalui penetapan
jadwal kegiatan oleh Panitia Seleksi.
BAB VI
BIAYA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
Biaya Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa bersumber pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Nita Tahun Anggaran 2015 dan sumber lainnya yang
sah serta tidak mengikat.
BAB VII
PENUTUP
(1) Hal-hal yang bersifat teknis dan belum cukup diatur dalam pedoman ini akan
diatur lebih lanjut oleh Panitia Seleksi dengan pertimbangan Kepala Desa.
(2) Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi Perangkat Desa
lainnya untuk jabatan Kepala Dusun pada Kantor Kepala Desa Nita Kecamatan Nita
Kabupaten Sikka, telah melakukan penjaringan Bakal Calon Kepala Dusun yang
dilaksanakan dan bertempat pada 3 (tiga) wilayah Dusun dan berjalan secara aman,
tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 tahun 2011
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya.
Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Kepala
Dusun, yang mencalonkan diri sebagai Kepala Dusun sebanyak ...... Orang.
Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Dusun, maka Rapat Panitia
Seleksi menetapkan Calon Kepala Dusun yang berhak mengikuti pemilihan dan atau
tahapan selanjutnya sebagai berikut :
1. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
2. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
3. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
4. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
5. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
6. Sdr. ………………............. sebagai Calon Kepala Dusun ................
7. dst
Demikian Berita Acara Penetapan Calon Kepala Dusun ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota
Panitia Seleksi.
Ketua Sekretaris
………………….. ………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. …………………….. (………………..……..)
Mengetahui,
Kepala Desa Nita
Cap.ttd
ANTONIUS B. LUJU
B. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
(KEPALA URUSAN DAN KEPALA SEKSI)
Pada hari ini ……….. tanggal …….………… tahun ……. Panitia Seleksi Perangkat Desa
lainnya untuk pengisian jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi pada Kantor Kepala
Desa Nita Kecamatan Nita Kabupaten Sikka, telah melakukan penjaringan Bakal
Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dan berjalan secara aman, tertib dan
teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 tahun 2011
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya.
Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Perangkat
Desa untuk jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi, yang mencalonkan diri
sebanyak …………. Orang.
Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Perangkat Desa, maka Panitia Seleksi
menetapkan Calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti seleksi dan atau tahapan
selanjutnya sebagai berikut :
1. Sdr. ………………............. Alamat ................
2. Sdr. ………………............. Alamat ................
3. Sdr. ………………............. Alamat ................
4. Sdr. ………………............. Alamat ................
5. Sdr. ………………............. Alamat ................
6. Sdr. ………………............. Alamat ................
7. dst
Demikian Berita Acara Penetapan Calon Perangkat Desa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota
Panitia Seleksi.
Ketua Sekretaris
………………….. ………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. …………………….. (………………..……..)
Mengetahui,
Kepala Desa Nita
Cap.ttd
ANTONIUS B. LUJU
C. FORMAT BERITA ACARA HASIL FIT AND PROPER TEST CALON
PERANGKAT DESA
BERITA ACARA HASIL FIT AND PROPER TEST CALON PERANGKAT DESA
DESA NITA KECAMATAN NITA KABUPATEN SIKKA
NOMOR : BA.03/Pansel-PD/DNT/IV/2015
Pada hari ini ……..………….. tanggal ………………….… tahun ……….. Tim Seleksi
Perangkat Desa Lainnya untuk pengisian jabatan Kepala Urusan dan Kepala Seksi
pada Kantor Kepala Desa Nita Kecamatan Nita Kabupaten Sikka, telah melakukan Fit
And Proper Test atau ujian penyaringan bagi Calon Perangkat Desa sesuai peraturan
perundang-undanganyang berlaku dan telah berlangsung aman, tertib dan teratur
serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 3 tahun 2011 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya.
Bahwa Calon Perangkat Desa yang mengikuti Fit And Proper Test atau ujian
penyaringan sebanyak …………. Orang.
Adapun hasil Fit And Proper Test atau ujian penyaringan Calon Perangkat Desa Nita
Kecamatan Nita Kabupaten Sikka adalah sebagai berikut :
No. Nama Calon No.Ujian Calon Nilai Ranking
1.
2.
4.
5.
6.
Demikian Berita Acara Hasil Fit And Proper Test atau Ujian Penyaringan Calon
Perangkat Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia/Tim Penguji.
Ketua Sekretaris
………………….. ………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. …………………….. (………………..……..)
Mengetahui,
Kepala Desa Nita
Cap.ttd
ANTONIUS B. LUJU
D. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
………………….. ………………
Saksi-saksi :
1. …………………………… (................. )
2. …………………………… (................. )
3. …………………………… (................ )
Mengetahui,
Kepala Desa Nita
Cap.ttd
ANTONIUS B. LUJU
E. FORMAT BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DUSUN
Ditetapkan di Nita
pada tanggal ........................
Mengetahui :
KEPALA DESA NITA KETUA PANITIA PEMILIHAN
__________________ __________________
Saksi-saksi :
1. Calon Kepala Dusun…………………………… (................. )
2. Calon Kepala Dusun …………………………… (................. )
3. Calon Kepala Dusun …………………………… (................ )
F. FORMAT NASKAH PELANTIKAN/PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT
DESA DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN
KATA PENDAHULUAN
PENGAMBILAN SUMPAH
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
….... PADA HARI INI ......... TANGGAL ....................BULAN ............ TAHUN .............,
MENGHADAP SAYA ….….
……………….……...… ANTONIUS B. LUJU ……..………………..…….
…………………...…… KEPALA DESA NITA …………………………….
………………….….. SAUDARA ....................... ………………...….
........YANG DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA NOMOR ........ TAHUN .........
TANGGAL .................. DISAHKAN SEBAGAI KEPALA DUSUN............./ KEPALA
URUSAN........../ KEPALA SEKSI............... DESA NITA KECAMATAN NITA
KABUPATEN SIKKA.........
….......YANG UNTUK MEMANGKU JABATAN TERSEBUT AKAN MENGANGKAT
SUMPAH DENGAN CARA AGAMA SEBAGAI BERIKUT ...........
………………….…... SAUDARA .......................... ………..……..……..
…………….. HARAP MENGIKUTI KATA-KATA SAYA …………….….
…………….. SAYA BERSUMPAH …..……...………
….. BAHWA SAYA, AKAN MEMATUHI KEWAJIBAN SAYA, SELAKU PERANGKAT DESA
DALAM JABATAN SEBAGAI KEPALA DUSUN............./ KEPALA URUSAN........../
KEPALA SEKSI..............., DENGAN SEBAIK-BAIKNYA DAN SEJUJUR-JUJURNYA ……
……. BAHWA SAYA, AKAN SELALU TAAT DALAM MENGAMALKAN DAN
MEMPERTAHANKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA ……
………. BAHWA SAYA, AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN BERDEMOKRASI, DAN
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA, SERTA SEGALA
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, BAGI DESA, DAERAH, DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA …………
…… SAYA BERSUMPAH INI DENGAN IKHLAS, TULUS HATI, DAN SEBAGAI TANDA
SAYA TELAH BERSUMPAH, SAYA MENARUH TANDA TANGAN SAYA DIBAWAH INI ….
…………. KIRANYA TUHAN MENOLONG SAYA ………………...
…... BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN INI DIBUAT DALAM
RANGKAP LIMA UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA …...
..................................
SAKSI-SAKSI
Kasi Pemerintahan Kec. Nita Ketua BPD Desa Nita
...................................... .................................
PENDAMPING ROHANI
.................................
3) KATA PELANTIKAN
KATA PELANTIKAN
(Palu diketuk 3 x)
ANTONIUS B. LUJU
4) BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DUSUN
BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DUSUN .............. DESA NITA
PADA HARI INI, .............. TANGGAL .............. BULAN ............... TAHUN ................,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
1. NAMA : ........................
JABATAN : KEPALA DUSUN ................
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA
2. NAMA : ............................
JABATAN : KEPALA DUSUN .................
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA
.............................. ........................
MENGETAHUI :
KEPALA DESA NITA
ANTONIUS B. LUJU
SUSUNAN ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH / PELANTIKAN PERANGKAT DESA
DESA NITA - KECAMATAN NITA