PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA Sekretariat. Apartemen Menteng Square Tower A No. AR-19 (PERDOSS!) KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA JL Matraman No 30E Jakarta Pusat 10430. Telepon : 62-21-391-7349 Fax 62-21-314-7815 ‘SURAT KEPUTUSAN KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA NOMOR : 011/KNI-PERDOSSIV/2018 Tentang PERSYARATAN MENDAPATKAN SERTIFIKAT KUALIFIKAS! TAMBAHAN MANAJEMEN INTERVENS| NYERI DENGAN PANDUAN C-ARM Ketua Kolegium Neurologi Indonesia setelah Menimbang 1 Mengingat 1. Menetapkan 1 er Perlunya memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan neurologi Khususnya mangjemen nyeri, sesuai dengan kemajuan imu dan teknologi kedokteran, Perlunya memberikan pengakuan formal atas Kompetensi yang dimilik oleh dokter spesials saraf yang telah mengikuti Pendidikan atau Pengalaman cukup atas Kompetensi manajemen intervensi nyeri dengan anduan C-Arm yang dimilik Perlunya suatu ketentuan dan persyaratan yang mengatur pemberian Sertfikat Kualifkasi Tambahan bagi dokter spesialis saraf yang tersebut di atas Peraturan Menteri Kesehatan No : 755/MENKES/PERIIVI2011, tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No : O6/KKI/2011 tentang Registrasi Dokter dan Dokter Gigi Surat Keputusan Ketua Umum Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia Nomor : 059/SK/PP-PERDOSSI/08/2014 tentang : Sertifikat Kompetensi Tambahan Surat dari Kelompok Studi Nyeri Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf ( Pokdi Nyeri PP PERDOSS!) Nomor (055/Pokdinyerilll2018 perihal Permohonan Pengesahan ST Manajemen Intervensi Nyeri MEMUTUSKAN Surat Keputusan yang mengatur persyaratan mendapatkan Sertifkat Kualifkasi Tambahan Manajemen Intervensi Nyeri Dengan Panduan C- ‘Amn bagi dolter spesialis saraf, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ii Kepuplusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, Apabila temyata di kemudian hati terdapat kekeliuan dalam Surat Keputusan ini, akan diperbeiki sebagaimana mestinya,PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PERDOSS!) KOLEGIUM NEUROLOG! INDONESIA ‘Sekretarit. Apartemen Menteng Square Tower A No. AR-19 Jl Matraman No 30E Jakarta Pusat 10430. Telepon : 62-21-391-7349 Fax 62-21-314-7815 Ditetapkan di : Jakarta surat keputusan ini disampaikan kepada : 1. Yth Ketua Konsil Kedokteran indonesia Yih Ketua PP PERDOSSI Yih Ketua Kelompok Studi Nyeri PP PERDOSSI Yth Anggota PP PERDOSS| Arsio enerPERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PERDOSS!) KOLEGIUM NEUROLOG! INDONESIA Sekretariat. Apartemen Menteng Square Tower A No. AR-19 J. Matraman No 30E Jakarta Pusat 10430. Telepon : 62-21-391-7349 Fax 62-21-314-7815 Lampiran | Surat Keputusan Nomor 1 4IKNE-PERDOSSIVI2018 Tanggal PERSYARATAN MENDAPATKAN SERTIFIKAT KUALIFIKASI TAMBAHAN MANAJEMEN INTERVENS! NYER! DENGAN PANDUAN C-ARM BASIC LEVEL PROCEDURES: 7 JUMLAH = Sacroiliac Joint intraarticular injection 10 - Facet Joint Lumbal Intraarticular Injection 10 - Medial Branch Facet Lumbal block/ablasi 10 + Transforaminal Epidural Steroid injection 10 Caudal Epidural Steroid Injection 10 a INTERMEDIATE LEVEL PROCEDURES JUMLAH = Medial Branch Facet Thoracal block/ablasi 5 ~ DRG ablasi lumbal lo* - Medial Branch facet Cervical block/ablasi + ~ Intercostal block/ablasi 10 = Intralaminar Epidural Steroid Lumbal injection 20 ~ Sacral Nerve Root Block & = Suprascapular nerve Block /ablasi 10* = Ganglion Gasseri Block/ablasi 10" = Intradiscal Injection 10° ‘ADVANCED LEVEL PROCEDURES JUMLAH = Intralaminar Epidural Steroid Cervical 10* ~ Stelate ganglion Block 10° - Coeiliac/Splanic Block/Ablasi - - Hipogastric Block/Ablasi ae + Spenopalatine Block/Ablasi 3K - Lumbal Sympatetic block attKOLEGIUM NEUROLOG! INDONESIA Sekrelariat. Apartemen Menteng Square Tower A No. AR-19 JL Matraman No 30E Jakarta Pusat 10430. Telepon : 62-21-391-7349 Fax 62-21-314-7815 PERHIMPUNAN DOKTER SPESIAL!S SARAF INDONESIA Ci) (PERDOSS!) Lampiran il Surat Keputusan Nomor :O14/KNL-PERDOSSIVI2018 Tanggal —: 07 Mei 2018 Catatan : = Setiap prosedur yang dikerjakan ke pasien WAJIB dilakukan supervise minimal 30%, kecuali: () minimal 75% kasus dengan supervisi, dan (*) 75% kasus dengan supervisi. Supervisidilakukan oleh seorang Spesialis Saraf yang kompeten di bidang Neuropain Intervensi dan memiliki kewenangan sebagai supervisi (memilki SK) dari Pokdi Nyeri PP Perdossi = Persyaratan lain : © Mengikuti Cadaver Workshop Intervensi Nyeri minimal: 2 (DUA) kali yang diadakan oleh atau yang direkomendasikan oleh Pokdi Nyeri Perdossi berdasarkan masukan dari Subpokdi Manajemen intervensi Nyeri (MIN) dan diakui oleh Kolegium, atau mengikuti pelatan khusus/fellowship (hands on) pada pasien langsung diinstitusi yang diakui oleh Kolegium Neurologi Indonesia, © Memilki buku log yang ditandatangani oleh direktur RS (mencakup nama pasien, MR, diagnosis dan jenis prosedur) dan diutamakan adalah yang dikerjakan di RS tempat prakteknya di Indonesia atau di tempat yang bersangkutan menjalani pelatihan. 0. Kandidat yang diusuikan mendapatkan Sertfikat Kualifkasi Tambahen, adalah yang telah ‘mengikuti proses supervisi satu dan dua. ‘© Supervsi 1 adalah supervise ke pasien dengan jumiah supervisi minimal prosedur wajib pada masing masing tingkat kompetensi, © Supervsi 2 dua dalam bentuk, ujan lsan dana tau tertus dan atau phantom oleh supervisor dan penguii dari Pokdi Nyeri PP Perdossi Prosedur Pengajuan SKT ‘+ Selelah persyaratan level kompetensi basic/ntermodiate/advace dipenuti, maka pemohon ‘mengajukan surat permohonan SKT beserta kelengkapan persyaratannya kepada Ketua Pokdi ‘Nyeri PP Perdossi untuk diteruskan kepada Ketua Sub Pokdi MIN. ‘+ _Bidang Kompetensi dan evalusai Sub Pokdi MIN melakukan veriikasi dan membuat usulan kepada Ketua Sub-Pokdi ‘+ Ketua Sub-Pokdi mengajukan usulan kepada Ketua Pokdi Nyeri ‘* _ Ketua Pokdi Nyeri melakukan evaluasi dan bila sudah dianggap memenuhi syarat maka Ketua Pokdi Nyeri akan membuat usulan Sertfikat Kualiikasi Tambahan kepada PERDOSSI dan KNI.