1.

ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kala I (Fase Laten)
1) Pengakajian
a) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas.
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan.
c) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri
dari flek lendir.

2) Diagnosa Keperawatan
a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
e) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan
system pendukung.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan a. Orientasika
situasi kebutuhan tidak keperawatan selama 3 x 24 n klien pada
terpenuhi. jam diharapkan ansietas lingkungan,
pasien berkurang dengan staf dan
kriteria hasil: prosedur.
a. TTV normal b. Berikan
b. Pasien dapat informasi
mengungkapkan tentang
perasaan cemasnya. perubahan
c. Lingkungan sekitar psikologis
pasien tenang dan dan
kondusif fisiologis
pada
persalinan.
c. Kaji tingkat
dan
penyebab
ansietas.
d. Pantau
tekanan
darah dan
nadi sesuai
indikasi.
e. Anjurkan
klien
mengungka
pkan
perasaanny
a.
 f. Berikan
lingkungan
yang
tenang dan
nyaman
untuk
pasien.
2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan a. Kaji
tentang kemajuan keperawatan selama 3 x 24 persiapan,t
persalinan b/d kurang jam pengetahuan pasien ingkat
mengingat informasi tentang persalinan pengetahua
yang diberikan, meningkat dengan criteria n dan
kesalahan interpretasi hasil: harapan
informasi. Pasien dapat men- klien.
demonstrasikan teknik b. Beri
pernafasan dan posisi informasi
yang tepat untuk fase dan
persalinan. kemajuan
persalinan
normal.
c. Demonstra
sikan
teknik
pernapasan
atau
relaksasi
dengan
tepat untuk
setiap fase
persalinan.
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan a. Kaji latar
infeksi maternal b/d keperawatan selama 3 x 24 belakang
pemeriksaan vagina jam diharapkan infeksi
 berulang dan maternal dapat terkontrol budaya
kontaminasi fekal. dengan criteria hasil: klien.
a. TTV dbn b. Kaji
b. Tidak terdapat tanda- sekresi
tanda infeksi. vagina,
pantau ta
nda-tanda
vital.
c. Tekankan
pentingnya
mencuci
tangan
yang baik.
d. Gunakan
teknik
aseptic saat
pemeriksaa
n vagina.
e. Lakukan
perawatan
perineal
setelah
eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan a. Pantau
kekurangan cairan b/d keperawatan selama 3 x 24 masukan
masukan dan jam, diharapkan cairan dan
peningkatan seimbang dengan kriterian haluaran.
kehilangan cairan hasil: b. Pantau
melalui pernafasan a. TTV dbn suhu setiap
mulut. b. Input dan output cairan 4 jam atau
seimbang. lebih
c. Turgor kulit baik. sering bila
suhu
tinggi,
 pantau
tanda-
tanda vital.
DJJ sesuai
indikasi.
c. Kaji
produksi
mucus dan
turgor
kulit.
d. Kolaborasi
pemberian
cairan
parenteral.
e. Pantau
kadar
hematokrit
.
5. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan
koping individu tidak keperawatan selama 3 x 24 pemahama
efektif b/d jam diharapkan koping n dan
ketidakadekuatan pasien efektif dengan harapan
system pendukung. criteria hasil: terhadap
a. Pasien dapat proses
mengungkapkan persalinan.
perasaannya b. Anjurkan
mengungk
apkan
perasaan.
c. Beri
anjuran
kuat thd
mekanisme
 koping
positif.
d. Bantu
relaksasi

b. Kala I (Fase Aktif)

1) Pengkajian
a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara).

2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas
gastrik.
e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran
darah.
3) Intervensi
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
dengan tekanan selama 3 x 24 jam, secara verbal dan
mekanik dari bagian diharapkan nyeri nonverbal.
presentasi. terkontrol dengan b. Pantau dilatasi servik
criteria hasil: c. Pantau tanda vital
a. TTV dbn dan DJJ.
b. Pasien dapat d. Bantu penggunaan
mendemonstrasikan teknik pernapasan
kontrol nyeri dan relaksasi.
e. Bantu tindakan
kenyamanan seperti:
f. Gosok punggung,
kaki
g. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam.
h. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
i. Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak.
j. Berikan lingkungan
yang tenang
2. Perubahan Setelah dilakukan a. Palpasi di atas
eliminasi urin b/d asuhan keperawatan simpisis pubis.
perubahan masukan selama 3 x 24 jam, b. Monitor masukan
dan kompresi diharapkan eliminasi dan haluaran.
mekanik kandung urine pasien normal c. Anjurkan upaya
kemih. dengan kriteria hasil: berkemih sedikitnya
a. Cairan seimbang. 1-2 jam.
 b. Berkemih teratur d. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air
hangat di atas
perineum.
e. Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan.
f. Kaji kekeringan kulit
dan membrane
mukosa.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Tentukan
terhadap koping asuhan keperawatan pemahaman dan
individu tidak selama 3 x 24 jam, harapan terhadap
efektif b/d krisis diharapkan koping proses persalinan.
situasi. pasien efektif dengan b. Anjurkan
criteria hasil: mengungkapkan
a. Pasien dapat perasaan.
mengungkapkan c. Beri anjuran kuat
perannya. terhadap mekanisme
koping positif dan
bantu relaksasi

4. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Pantau aktivitas

terhadap cedera asuhan keperawatan uterus secara manual.
maternal b/d efek selama 3 x 24 b. Lakukan tirah baring
obat-obatan jam,diharapkan cidera saat persalinan
pertambahan terkontrol dengan menjadi intensif.
mobilitas gastrik. kriteria hasil: c. Hindari meninggikan
a. TTV dbn klien tanpa perhatian.
b. Aktivitas uterus d. Tempatkan klien
baik. pada posisi tegak,
c. Posisi pasien miring ke kiri.
nyaman
 e. Berikan perawatan
perineal selama 4
jam.
f. Pantau suhu dan
nadi.
g. Kolaborasi
pemberian antibiotik
(IV).
5. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Kaji adanya kondisi
terhadap kerusakan keperawatan selama 3 x yang menurunkan
gas janin b/d 24 jam, diharapkan janin situasi uteri plasenta.
perubahan suplay dalam kondisi baik b. Pantau DJJ dengan
oksigen dan aliran dengan criteria hasil: segera bila pecah
darah a. DJJ dbn ketuban.
b. Presentasi kepala c. Instuksikan untuk
(+) tirah baring bila
c. Kontraksi uterus presentasi tidak
teratur masuk pelvis.
d. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir.
e. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi.

c. Kala II
1) Pengkajian
a) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan.
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/ teknik relaksasi.
- Lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
 d) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm).
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik.

3) Intervensi
DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
pada bagian selama 3 x 24 jam, b. Berikan tanda/
presentasi diharapkan nyeri tindakan
terkontrol dengan kenyamanan
kriteria hasil: seperti perawatan
a. TTV dbn kulit, mulut,
b. Pasien dapat perineal dan alat-
mendemostrasikan
 nafas dalam dan alat tahun yang
teknik mengejan. kering.
c. Bantu pasien
memilih posisi
yang nyaman
untuk mengedan.
d. Pantau tanda vital
ibu dan DJJ.
e. Kolaborasi
pemasangan
kateter dan
anastesi.
2. Perubahan curah Setelah dilakukan a. Pantau tekanan
jantung b/d fluktasi asuhan keperawatan darah dan nadi tiap
aliran balik vena selama 3 x 24 jam, 5 – 15 menit.
diharapkan kondisi b. Anjurkan pasien
cardiovaskuler pasien untuk inhalasi dan
membaik dengan ekhalasi selama
kriteria hasil: upaya mengedan.
a. TD dan nadi dbn c. Anjurkan klien/
b. Suplay O2 tersedia pasangan memilih
posisi persalinan
yang
mengoptimalkan
sirkulasi.

3. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Bantu klien dan

terhadap kerusakan keperawatan selama 3 pasangan pada
integritas kulit b/d x 24 jam, diharapkan posisi tepat.
pada interaksi integritas kulit b. Bantu klien sesuai
hipertonik kebutuhan.
 terkontrol dengan c. Kolaborasi
kriteria hasil: epiostomi garis
a. Luka perineum tengah atau medic
tertutup lateral.
(epiostomi). d. Kolaborasi
terhadap
pemantauan
kandung kemih
dan kateterisasi.

d. Kala III
1) Pengkajian
a) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat.
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi.
- Nadi melambat
c) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral,
muntah.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.
c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan.
 3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Instruksikan klien
terhadap asuhan keperawatan untuk mendorong
kekurangan volume selama 3 x 24 jam, pada kontraksi.
cairan b/d kurang diharapkan cairan b. Kaji tanda vital
masukan oral, seimbang denngan setelah pemberian
muntah. kriteria hasil: oksitosin.
a. TTV dbn c. Palpasi uterus.
b. Darah yang keluar d. Kaji tanda dan
± 200 – 300 cc. gejala shock.
e. Massase uterus
dengan perlahan
setelah
pengeluaran
plasenta.
f. Kolaborasi
pemberian cairan
parentral.
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Bantu
trauma jaringan asuhan keperawatan penggunaan
setelah melahirkan selama 3 x 24 jam, teknik
diharapkan nyeri pernapasan.
terkontrol dengan b. Berikan kompres
kriteria hasil: es pada perineum
a. Pasien dapat control setelah
nyeri melahirkan.
c. Ganti pakaian dan
liner basah
 d. Berikan selimut
penghangat.
e. Kolaborasi
perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Palpasi fundus
terhadap cedera asuhan keperawatan uteri dan massase
maternal b/d posisi selama 3 x 24 jam, dengan perlahan.
selama persalinan diharapkan cidera b. Kaji irama
terkontrol dengan pernafasan.
kriteria hasil: c. Bersihkan vulva
a. Plasenta keluar dan perineum
utuh. dengan air dan
b. TTV dbn larutan antiseptik.
d. Kaji perilaku
klien dan
perubahan system
saraf pusat.
e. Dapatkan sampel
darah tali pusat,
kirim ke
laboratorium
untuk
menentukan
golongan darah
bayi.
f. Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral.

e. Kala IV
1) Pengkajian
a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah
pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk
kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal.
g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
h) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh.
i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri.
c) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan a. Kaji sifat dan
hormone, trauma, asuhan keperawatan derajat
edema jaringan, selama 3 x 24 jam, ketidaknyamanan.
kelelahan fisik dan diharapkan nyeri b. Beri informasi
psikologis, ansietas. terkontrol dengan yang tepat tentang
kriteria hasil: perawatan selama
a. Pasien dapat periode
control nyeri. pascapartum.
c. Lakukan tindakan
kenyamanan.
d. Anjurkan
penggunaan
teknik relaksasi.
e. Beri analgesic
sesuai
kemampuan.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Tempatkan klien
kekurangan volume asuhan keperawatan pada posisi
cairan b/d selama 3 x 24 jam, rekumben.
kelelahan/keteganga diharapkan cairan b. Kaji hal yang
n miometri simbang dengan memperberat
kriteria hasil: kejadian
a. TD dbn intrapartal.
b. Jumlah dan c. Kaji masukan dan
warna lokhea dbn haluaran.
d. Perhatikan jenis
persalinan dan
anastesi,
 kehilangan
daripada
persalinan.
e. Kaji tekanan
darah dan nadi
setiap 15 menit.
f. Dengan perlahan
massase fundus
bila lunak.
g. Kaji jumlah,
warna dan sifat
aliran lokhea.
h. Kolaborasi
pemberian cairan
parentral.
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan a. Anjurkan klien
proses keluarga b/d asuhan keperawatan untuk
transisi/ peningkatan selama 3 x 24 jam, menggendong,
anggota keluarga. diharapkan proses menyentuh bayi.
keluarga baik dengan b. Observasi dan
kriteria hasil: catat interaksi
a. Ada kedekatan bayi.
ibu dengan bayi. c. Anjurkan dan
bantu pemberian
ASI, tergantung
pada pilihan klien.