KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UIN WALISONGO SEMARANG

Jl. Walisongo No. 3-5 Telp. (024)7604554, 7624334, Fax. (024) 7601293 Semarang 50185

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BIDIKMISI
UIN WALISONGO SEMARANG
TAHUN2016

I. DATA DIRI

1. NAMA LENGKAP : MUHAMMAD RIZIK FAJRI TSANI

2. JENIS KELAMIN :[1] 1. Laki-laki, 2. Perempuan

3. AGAMA :[1] 1. Islam, 2. Protestan, 3. Katolik, 4. Hindu, 5. Budha, 6. Konghucu

4. TEMPAT LAHIR : CIREBON

5. TANGGAL LAHIR : 09 Juli 1997

6. ALAMAT : Desa Setu wetan Rt/Rw 002/001 Kecamatan weru KAB. CIREBON

7. KODE POS : 45154

8. TELEPON RUMAH :-

9. HAND PHONE (HP) : 089676481314

II. KELUARGA

1. NAMA AYAH : ABDUL KHOLIK KARIM

2. PEKERJAAN AYAH : Wiraswasta

KETERANGAN PEKERJAAN AYAH : -

3. NAMA IBU : INAYATUL MAULA

4. PEKERJAAN IBU : Tidak ada data

KETERANGAN PEKERJAAN IBU :-

5. JML. TANGGUNGAN ORANG TUA : [ 5 ] ORANG

6. HAND PHONE (HP) ORANG TUA : AYAH = [ 082310838048 ], IBU = [ 085295895945 ], WALI = [ - ]

7. STATUS ORANG TUA : AYAH = [ 1 ], KET. AYAH = [ Asli ], IBU = [ 1 ], KET. IBU = [ Asli ]
1. Kandung, 2. Tiri, 3. Angkat, 4. Lainnya

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : AYAH = [ 5 ], IBU = [ 9 ]

1. Tidak Sekolah, 2. Pernah SD, 3. Lulus SD, 4. Pernah/Lulus SMP, 5. Pernah/Lulus SMA, 6. Pernah/Lulus S1, 7. S2, 8. S3, 9. Pesantren Saja

9. ORANG TUA KANDUNG : AYAH = [ 1 ], KET. STATUS AYAH = [ Ada ], IBU = [ 1 ], KET. STATUS IBU = [ Ada ]
1. Masih Hidup, 2. Sudah Wafat, 3. Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN :[1]
1. Sendiri, 2. Sewa Tahunan, 3. Sewa Bulanan, 4. Menumpang, 5. Tidak Memiliki, 6. (4)&(5) Langsung IV

2. TAHUN PEROLEHAN : [ 1973 ]

3. SUMBER LISTRIK :[1] 1. PLN, 2. Genset/Mandiri, 3. Tenaga Surya, 4. PLN & Genset, 5. Tidak Ada

KETERANGAN SUMBER LISTRIK : pascabayar

4. LUAS TANAH :[1] 1. >200 M2, 2. 100-200 M2, 3. 50-99 M2, 4. <25-50 M2, 5. < 25 M2

5. LUAS BANGUNAN :[2] 1. >200 M2, 2. 100-200 M2, 3. 50-99 M2, 4. <25-50 M2, 5. < 25 M2

6. MANDI CUCI KAKUS :[1] 1. Kepemilikan Sendiri di Dalam, 2. Kepemlikian Sendiri di Luar, 3. Berbagi Pakai

7. SUMBER AIR :[3] 1. Kemasan, 2. PDAM, 3. Sumur, 4. Sunga/Mata Air/Gunung

8. JARAK DARI PUSAT KAB./KOTA : [ 9 KM ] KM

9. JUMLAH ORANG TINGGAL :[9] ORANG

Halaman 1 dari 3 Dicetak oleh: 1602026001, tanggal : 31 August 2016 14:24:46

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo No. 3-5 Telp. (024)7604554, 7624334, Fax. (024) 7601293 Semarang 50185

IV. EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH/WALI : AYAH = [ 1500000 Rupiah ], WALI = [ - Rupiah ]

2. PENGHASILAN IBU :[0 Rupiah ]

V. PENDIDIKAN

1. KODE SEKOLAH ASAL : [ 20280263 ] Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

2. NAMA SEKOLAH ASAL : [ MAS KHAS KEMPEK ]

3. NOMOR INDUK : [ 9978741288 ] Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

4. TAHUN LULUS : [ 2016 ]

5. JURUSAN : [ IPA ]

7. PRESTASI KO / EKTRAKURIKULER :TERBAIK

No Nama Kejuaraan Sebagai Tingkat Tahun

Belum ada data prestasi yang dimasukkan

VI. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA

1. RENCANA TEMPAT TINGGAL :[3] 1. Bersama Keluarga / Kenalan, 2. Kos / Sewa, 3. Pesantren, 4. Belum Ada

2. ADA DUKUNGAN KELUARGA :[1] 1. Ya, 2. Tidak

3. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL

:[3] 1. Pesawat Terbang, 2. Kapal Laut, 3. Kendaraan Darat

4. TRASNPORTASI SEHARI-HARI :[4] 1. Sepeda Motor, 2. Sepeda, 3. Becak, 4. Kendaraan Umum, 4. Lainnya

KET. TRASNPORTASI SEHARI-HARI: ANGKOT

VII. CATATAN KHUSUS

:[3] 1. Sakit Kronis, 2. Keturunan, 3. Lainnya

KONDISI KESEHATAN
(sakit kronis, keturunan, dsb.)

KET. KONDISI KESEHATAN : TIDAK ADA

Dokumen yang diupload :

No Jenis Dokumen Cek

1. Denah Lokasi v

2. Denah Lokasi v

3. pas foto resmi v

4. kartu keluarga v

5. rekening listrik 3 bulan terakhir v

6. rekening listrik 3 bulan terakhir v

7. surat keterangan penghasilan orang tua (Diketahui Lurah) v

8. foto rumah tampak depan v

9. foto ruang tidur v

10. foto ruang dapur v

11. foto ruang kamar mandi v

12. foto rumah tampak samping v

Halaman 2 dari 3 Dicetak oleh: 1602026001, tanggal : 31 August 2016 14:24:46

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo No. 3-5 Telp. (024)7604554, 7624334, Fax. (024) 7601293 Semarang 50185

13. surat pernyataan rata-rata belanja keluarga tiap bulan (Diketahui Kepala Keluarga) v

Dengan ini Saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi,
menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-
benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

Cirebon, 31 Agustus 2016

MUHAMMAD RIZIK FAJRI TSANI

NIM : 1602026001

Halaman 3 dari 3 Dicetak oleh: 1602026001, tanggal : 31 August 2016 14:24:46