ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG IGD RSUD KRMT

WONGSONEGORO

OLEH :

Nama : Irnawati

Nim : G3A019004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN AJARAN 2018-2019

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama klien : Tn. H
Usia : 62 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 13 September 2019
Alamat : Semarang
Diagnosa medic : Stroke Hemoragik

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien riwayat stroke datang dengan tidak sadar dan sesak nafas
C. Pengkajian Fokus
1. Airway
Tidak terdapat sputum/lender pada jalan nafas.
2. Breathing
Klien sesak nafas. Irama pernafasan :hiperpnea, kedalaman : cepat dan
dalam. RR: 28x/menit, penggunaan otot bantu nafas.
3. Circulation
Tekanan darah klien 158/90 mmHg, HR:130x/menit, Suhu: 37ºC,
SpO2 :90%, capillary refill < 3 detik, akral dingin.
4. Dissability
Reaksi pupil ki/ka : +/+, besar pupil ki/ka : 3 mm/3 mm, RR:
28x/menit.
Keadaan umum lemah, Tingkat kesadaran somnolent, GCS 3 E : 1,
V: 1,M :1.
D. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Calsium 1.61 mmol/L 100 – 1.15
Creatinin 2.4 mg/dL 0.6 – 1.1
Glukosa Darah 323 70 - 110
Sewaktu
Hemoglobin 14.2 g/dL 13.2– 17.3
Hematokrit 42% 40 – 52
Natrium 140.0 mmol/L 3.50 – 5.0
Kalium 4.00 mmol/L 40 - 52
Ureum 133.7 mmol/dL 150– 400
Jumlah Tromboit 273/uL 135.0 – 147.0
 1. Analisa Data
Hari/ Kemungkinan
NO Data Problem
Tanggal Penyebab
1 Jumat, Ds : - Ketidakefektifan Penurunan
13-09- Do : pola nafas ekspansi paru
2019 - Pasien sesak nafas
- Irama pernafasan hiperpnea
- Kedalaman cepat dan dalam
- RR 28x/menit
- TD 158/90mmHg
- SPO2 90%
- HR 130x/menit
- Penggunaan otot bantu nafas
2 Jumat, Ds : - Ketidakefektifan Ketidak
13-09- Do: perfusi jaringan sesuaian
2019 - Tingkat kesadaran somnolent serebral. antara
- Badan lemas ventilasi dan
- TD : 158/90mmHg aliran darah
- Nadi: 130 x/ menit
- Suhu: 370 C
- GCS 3 E : 1,M : 1,V : 1
- RR 28x/menit
- SPO2 90%
- Capilarry refil < 3 detik

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ketidak
sesuaian antara ventilasi dan aliran darah
E. Rencana Keperawatan
No Hari/
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Dx Tgl
1 Jumat, Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda- tanda vital
13-09- keperawatan selama 1x2 jam dan adanya sianosis
2019 diharapkan ventilasi adekuat, tanda 2. Kaji adanya
vital stabil, dengan criteria hasil : penurunan ventilasi
1. Sesak nafas berkurang 3. Kaji adanya bunyi
2. Ekspirasi dada simetris nafas tambahan
3. Tidak ada penggunaan otot bantu 4. Atur posisi tidur untuk
pernafasan memaksimalkan
4. Tidak ada bunyi nafas tambahan ventilasi
5. Tanda-tanda vital dalam batas 5. Jaga kepatenan jalan
normal : nafas
S : 36-37OC 6. Pertahankan
N : 80-85x/mnt pemberian O2 sesuai
R : 16-20x/mnt kebutuhan
7. Kolaborasikan dengan
tim medis : untuk
pemberian oksigen,
pemasangan alat bantu
pernafasan, nebulizer,
dan fisioterapi dada
2 Jumat, Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Peningkatan
13-09- keperawatan selama 1x2 jam ketidak Perfusi Jaringan Serebral
2019 efektifan perfusi jaringan serebral 1. Pantau tanda-tanda
teratasi dengan kriteria hasil: vital pasien :suhu
1. Klien menunjukkan kemampuan tubuh, tekanan darah,
kognitif ditunjukkan dengan klien nadi, dan respirasi.
dapat berkomunikasi dengan jelas 2. Tinggikan bagian
 sesuai dengan usia serta kepala tempat tidur 0
kemampuan, klien menunjukkan sampai 45 derajat,
perhatian, dan konsentrasi, klien bergantung pada
dapat memproses informasi. kondisi pasien dan
2. Status Neurologis : klien akan permintaan medis
menunjukkan fungsi sensori 3. Kolaborasikan dengan
motor kanial yang utuh, dokter untuk
menunjukkan fungsi autonomik pemberian obat untuk
yang utuh. mempertahankan
tekanan perfusi
serebral, sesuai
permintaan
NIC 3 : Pemantauan
Tekanan Intra Kranial
1. Pantau TIK dan
respons neurologis
klien terhadap
aktivitas perawatan
2. Pantau tekanan perfusi
serebral
3. Perhatikan perubahan
klien sebagai respon
terhadap stimulus
4. Kolaborasikan dengan
dokter untuk
pemberian loop
diuretic dan osmotik,
sesuai dengan
permintaan.
F. Implementasi Keperawatan
- Memerikan oksigen NRM 8 liter/menit
- Memberikan inj Ranitidin 50 mg
- Memberikan inj Novorapid 8 ui
- Memberikan Mecobalamin 500 mg
- Memberikan Citicolin 500 mg

G. Respon Pasien
- Tampak sesak berkurang
- Klien tampak merasa nyaman
- Spo2 93 %
- Suhu 36,6 °c

H. Kesimpulan
Selesai melakukan implementasi keperawatan klien pindah ke ruang
ICU untuk pemantauwan hemodinamik klien.