1

Data Administrasi

Nama Ny. BS
Alamat Kramat Raya Jakpus
Umur 45 tahun
Kedudukan dalam keluarga Istri
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan Tamat SMP/sederajat
Pekerjaan Pedagang
Nama Perusahaan : -
Makanan Kaki
Industri jenis :
Lima
Status perkawinan Menikah

Kedatangan yang ke Pertama

Telah diobati sebelumnya Ya, obat tetes mata

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran Sendiri

Data Pelayanan

I. ANAMNESIS
A. Alasan kedatangan/keluhan utama
Kedua mata merah sejak sekitar 3 bulan sebelum berobat ke Rumah Sakit

B. Keluhan lain/tambahan
-

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak sekitar 3 bulan sebelum datang ke rumah sakit pasien merasakan kedua matanya merah.
Keluhan mata merah tidak disertai dengan keluhan gatal maupun adanya kotoran mata. Mata berair (-).
Pasien sering merasakan matanya kering dan terasa seperti ada yang mengganjal. Kadang-kadang pasien
suka mengucek matanya karena dirasakan kurang nyaman. Penglihatan dirasakan pasien tetap seperti biasa.
Riwayat benturan pada kepala atau daerah mata (-). Batuk (-), flu (-), demam (-). Pasien tidak menggunakan
kaca mata dan jarang membaca. Selama ini pasien belum pernah berobat ke dokter, hanya membeli secara
bebas obat tetes mata untuk mengatasi mata merahnya. Setelah menggunakan obat tetes mata tersebut,
keluhan mata merah tidak berkurang. Hanya menurut pasien keluhan mata keringnya sedikit membaik.
Karena matanye tetap merah, maka pasien datang berobat ke RS Budhi Asih.
Pasien juga merasakan kulitnya terasa panas saat bekerja, dan bagian tubuh yang tidak tertutup
pekaian berwarna lebih gelap. Keluhan biang keringat di kulit (+), gatal (+). Selama bekerja pasien sering
merasa haus, dalam sehari pasien bisa minum sampai sebanyal 3 botol besar air mineral. Pasien bekerja
sebagai penjual makanan kaki lima di pinggir jalan besar selama hampir 20 tahun ini. Sebelumnya bila
mengalami sakit mata seperti mata merah, biasanya sembuh dalam waktu paling lama satu minggu. Pasien
tidak memiliki kebiasaan olah raga, berkebun maupun aktivitas lain selain berdagang yang dilakukan di
luar rumah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak ada riwayat trauma kepala
 Tidak ada riwayat hipertensi, dislipidemia, diabetes mellitus, stroke
 2

E. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama

Anamnesis Okupasi
1. Tuliskan jenis pekerjaan
Jenis pekerjaan Bahan/material Tempat kerja (perusahaan) Masa kerja
yang digunakan (dalam bulan / tahun)

Pedagang makanan kaki Kompor, peralatan - 20 tahun

lima masak, peralatan
makan

2. Uraian tugas

04.00 : Belanja keperluan dagangan di Pasar Induk

06.30 : Pulang berbelanja
06-30-09.30 : Menyiapkan masakan
09.30-10.00 : Berangkat ke tempat jualan
10-00-20.00 : Berjualan
20.00-21..00 : Beres-beres dan pulang ke rumah

3. Bahaya Potensial
 3

Urutan Bahaya Potensial Gangguan Risiko

Kegiatan Kesehatan yang Kecelakaan
Fisik Kimia Biologi Ergonomi Psikososial Dapat Terjadi Kerja

Berangkat Udara Polusi Duduk Monoton Iritasi saluran Kecelakaan

belanja, dingin udara statis napas yang
berangkat dan (pagi ISPA berhubungan
pulang dari dan hari) Iritasi mata dengan mesin
ke tempat kerja UV Dehidrasi
(naik bajaj) Panas Dermatitis
Debu Gg muskulo
skeletal

Memasak dan Panas Alergen/ Gerakan Target Gg muskulo

menyiapkan debu dari Repetitive waktu Skeletal
dagangan sayuran

Berjualan Uv Polusi Gerakan iritasi mata, kulit,

Panas udara Repetitive fotokeratitis,
Debu saluran napas,
kanker saluran
napas, katarak,
myalgia LBP,
CTS, dehidrasi

Gg muskulo
skeletal

4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami

Keluhan dirasakan sama saja baik pada saat bekerja maupun saat liburan

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
a. Nadi : 84 x/ menit c. Tekanan Darah (duduk) : 110/70 mm Hg
b. Pernafasan : 16x/ menit d. Suhu Badan : 37,2 C

2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan : 50 Kg IMT
= 20.048
b. Lingkar perut : 80 cm c. Bentuk badan : Atletikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan

a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tampak kesakitan : Tidak
c. Gangguan saat berjalan : tidak

4. Kelenjar Getah Bening jumlah, Ukuran,

Perlekatan, Konsistensi
a. Leher : Normal
 4

b. Submandibula Normal
c. Ketiak : Normal
d. Inguinal Normal

5. Mata mata kanan mata-kiri

a. Persepsi Warna Normal Normal

b. Kelopak Mata Normal Normal
c. Konjungtiva Pterigium gr Pterigium gr I
III
d.Kesegarisan / gerak bola
mata
e. Sklera Normal Normal
f. Lensa mata tidak keruh tidak keruh
g. Bulu Mata Normal Normal

h. Penglihatan 3 dimensi

i. Visus mata : tanpa 6/21 6/10

koreksi :

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri

a. Daun Telinga Normal Normal
b. Liang Telinga Normal Normal
- Serumen tidak ada tidak ada
c. Membrana Timpani Intak Intak
d. Test berbisik Normal Normal
e. Test Garpu tala Normal Normal
Rinne
f. Normal Normal
Weber
g. Normal Normal
Swabach
h. Lain – lain :

7. Hidung

a. Meatus Nasi Normal

b. Septum Nasi Normal
c. Konka Nasal Normal
d. Nyeri Ketok Sinus Normal
maksilar
e. Penciuman : Kesan baik

8. Gigi dan Gusi :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Sisa akar

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 karang gigi

9. Tenggorokan
a. Pharynx Granulasi
 5

b. Tonsil : Kanan : T1 Kiri T1

Ukuran Normal Normal

c. Palatum Normal
d. Lain- lain

10. Leher
a. Gerakan leher Normal
b. Kelenjar Thyroid Normal
c. Pulsasi Carotis Normal
d. Tekanan Vena Jugularis Normal
e. Trachea Normal
f. Lain-lain : …..

11. Dada Keterangan

a. Bentuk Simetris
b. Mammae Normal Tumor : Ukuran -
Letak -
Konsistensi -
12. Paru- Paru dan Jantung
a. Palpasi Normal
Kanan Kiri

b. Perkusi Sonor Sonor

Iktus Kordis : .
Normal
Batas Jantung :
Normal

c. Auskultasi : - bunyi Vesikular Vesikular

napas
- Bunyi Napas
tambahan

- Bunyi Normal
Jantung

13. Abdomen
a. Inspeksi Normal
b. Perkusi Timpani
c. Auskultasi: Bising
Normal
Usus
d. Hati Normal
e. Limpa Normal
Kanan ; Normal Kiri : Normal
f. Ginjal
Kanan ; Normal Kiri : Normal
g. Ballotement
Kanan ; Normal Kiri : Normal
h. Nyeri costo vertebrae

14. Genitourinaria
a. Kandung Kemih Normal Tidak Normal
 6

Tidak Normal
b. Anus/Rektum/Perianal Normal
............
Normal Tidak Normal tidak
c Genitalia Eksternal
d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal dilakukan

Kanan Kiri
 7

15a.Tulang / sendi
Ekstremitas atas
- Gerakan Normal Normal
- Tulang Normal Norma l
- Sensibilitas baik baik
- Oedema tidak ada tidak ada
- Varises tidak ada tidak ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5/ 5/5/5/5
- vaskularisasi baik baik
- kelainan Kuku jari tidak ada tidak ada
Pemeriksaan Khusus :
…………

Kanan Kiri

15b.Tulang / sendi Ekstremitas

bawah
- Gerakan Normal Normal
- Tulang Normal Norma l
- Sensibilitas baik baik
- Oedema tidak ada tidak ada
- Varises tidak ada tidak ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5/ 5/5/5/5
- vaskularisasi baik baik
- kelainan Kuku jari tidak ada tidak ada
Pemeriksaan Khusus : …………

15c. Otot motorik

1. Trofi Normal Normal
2. Tonus Normal Normal
3. Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 ..
(Fs motorik)
Gerakan abnormal : tidak
ada

16. Refleks kanan kiri

a. Refleks Fisiologis patella, Normal Normal
lainnya
.........
b Refleks Patologis: Babinsky negatif negatif
lainnya
………

17. Kulit Efloresensi dan Lokasi nya

a. Kulit Normal
b. Selaput Lendir Normal
c. Kuku Normal
d. Lain – lain ………
 8

18. Status Lokalis:

Gambar lokasi kelainan kulit

III. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

Perempuan, 47 tahun datang dengan keluhan utama kedua mata merah. Tidak ada keluhan banyak kotoran mata
maupun mata berair. Gatal pada mata (-), pandangan kabur (-). Pasien sering merasakan matanya kering dan terasa
ada yang mengganjal. Pasien bekerja sebagai pedagang makanan kaki lima, di pinggir jalan raya. Berjualan dari
jam 10 pagi hingga selesai sekitar jam8 malam. Pasien bekerja setiap hari, hanya kadang-kadang libur bila ada
keperluan keluarga atau bila sedang sakit.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Hb/Ht/Leu/Tr : 12,5/39/8100/225.000
GDS : 115

V. DIAGNOSIS KERJA:
Pterigium gr III-IV OD dan gr I OS
Myalgia

VI. DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

VII. Pengukuran Lingkungan Kerja

Suhu lingkungan kerja : 29,5 0C
Kelembaban : 58%

VIII. DIAGNOSIS OKUPASI:

1. Diagnosis klinis Pterigium gr III OD dan gr I OS
o Anamnesis Keluhan merah pada kedua mata, tidak ada secret. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
selaput berwarna merah yang tumbuh dari arah konjungtiva bulbi bagian nasal ke arah
o Pemeriksaan bola mata. Pada OD sudah melewati daerah limbus dan mencapai 1/3 dari bola mata
Fisik
2. Pajanan di
tempat kerja
o Fisik Debu lingkungan kerja

o Kimia -

o Biologi -

o Ergonomi posisi kerja yang tidak ergonomis. Risiko tinggi pada daerah tangan kanan, bahu
kanan, leher, punggung serta kaki kanan dan kiri

o Psikososial -
 9

3. Evidence Based iritasi kronis dari sinar matahari, terutama sinar UV serta pajanan debu yang
pajanan dengan berlangsung secara kronis menyebabkan iritasi pada mata yang dapat menimbulkan
diagnosis klinis gejala klinis berupa pterigium

1. Jumlah/Durasi
Pajanan 20 tahun
- Masa kerja 8 jam/hari, tidak menggunakan APD
- Jumlah jam
terpajan/hari
- Konsentrasi
pajanan
2. Faktor-faktor Tidak ada
individu yang
berperan
3. Faktor lain di Tidak melakukan aktivitas selain bekerja
luar pekerjaan
4. Diagnosis Pterigium OD gr III dan OS gr I akibat kerja
okupasi

VIII. KATEGORI KESEHATAN

a. Kesehatan baik (sehat untuk bekerja = physical fitness)
b. Kesehatan cukup baik (sehat untuk bekerja dengan catatan)
c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu
d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

IX. PROGNOSIS

1. Klinik : ad vitam : bonam

ad sanasionam : dubia
ad fungsionam : dubia
2.Okupasi : dubia

X. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN

Rencana Tindakan (materi &

No Jenis permasalahan metoda) Target Hasil yang diharapkan Keterangan
Medis & non medis Tatalaksana medikamentosa, waktu
(okupasi, dll) non medika mentosa(nutrisi,
olahraga, konseling dan
OKUPASI)
 10

1 Pterigium grade III Non Medikamentosa: 1 bulan Pterigium hilang

OD - hindari panas dan debu pasca operasi dan
Dan pterigium grade - gunakan APD saat tidak bertambah
I OS terpajan panas progresif utk yg
- kontrol 3 bulan sekali diobati

Medikamentosa:
- Operasi pterigium OD
- Cendohyallop 3 dd gtt
II OS
- Antioksidan 1x1

2 Myalgia Non Medikamentosa : 2minggu Keluhan membaik

- Senam ergonomic
- Bekerja secara
ergonomic

Non Medikamentosa
- Voltaren 3x1 tablet