PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN

Jalan Pinang Baris No. 114 Telp. 8458994-8452022 Fax. 8452022 Medan-20127

Medan, 12 November 2019

Nomor : 12.57.22/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 Kepada :

- Yth. Wakil Direktur CV. GALAN
Sifat : - Di
Lampiran : Permohonan Perubahan Medan
Perihal
: Pekerjaan

1. Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Tanah Timbun berdasarkan

Kontrak No. 11.57.13/PPK/PPBJ-APBD/DKPKM/XI/2019 Tgl 11 November 2019 yang
dilaksanakan oleh CV. GALAN dengan nilai kontrak Rp. 1.448.966.200,- (satu milyar
empat ratus empat puluh delapan juta sembilan ratus enam puluh enam ribu dua ratus
rupiah);
2. Mempertimbangkan kondisi existing di lapangan, jalan akses keluar-masuk TPA yang
rusak parah kami memerlukan material batu mangga dan sirtu air untuk meperbaiki
akses dimaksud;
3. Untuk itu kami meminta kepada saudara untuk dilakukan perubahan volume kontrak
(CCO) paket pekerjaan Pengadaan Tanah Timbun. Kami akan mengurangi volume tanah
timbun secukupnya dengan tanpa mengurangi biaya kontrak yang telah ditandatangani
pada tanggal tersebut di atas;
4. Sebagai penggantinya Kami meminta kepada saudara untuk mengadakan batu mangga
dan sirtu air dengan volume dan harga yang sebanding dengan volume dan harga tanah
timbun yang akan dikurangi;
5. Diminta saudara untuk memasukkan penawaran ulang untuk pengadaan material batu
mangga dan sirtu air;
6. Kiranya saudara dapat menyetujui CCO demi lancarnya akses keluar masuk TPA;
7. Demikian disampaikan atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan

selaku Pengguna anggaran,

MUHAMMAD HUSNI, SE, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19680705 199503 1 002
 Medan, 12 November 2019

Nomor : 12/ADD/GALAN/XI/2019 Kepada :

Sifat : - Yth. Kepala Dinas Kebersihan dan
Lampiran : - Pertamanan Kota Medan selaku
Perihal : Permohonan Perubahan Pengguna Anggaran
Pekerjaan Di
Medan

1. Menanggapi surat PA Nomor 12.57.22/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 tanggal

12 November 2019 perihal: Permohonan Perubahan Pekerjaan atas kontrak
Pengadaan Tanah Timbun Nomor : 11.57.13/PPK/PPBJ-APBD/DKPKM/XI/2019 Tgl
11 November 2019, Nilai Kontrak : 1,448,966,200 (Satu Milyar Empat Ratus Empat
Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah.);

2. Kami CV. GALAN selaku kontraktor pelaksana dapat menerima permintaan CCO dari
PA Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Medan dengan tanpa melakukan
perubahan dari total biaya kontrak yang telah disepakati;

3. Sebagai tindak lanjut dari CCO ini kami akan mengajukan penawaran untuk material
batu mangga dan sirtu air sesuai dengan kebutuhan;

4. Selanjutnya kami meminta agar pengurangan dan penambahan volume ini

dituangkan dalam bentuk adendum kontrak
5. Demikian kami sampaikan, terima kasih.

CV. GALAN,

Elfrida Apriany Siregar

Wakil Direktur
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
Jalan Pinang Baris No. 114 Telp. 8458994-8452022 Fax. 8452022 Medan-20127

Medan, 13 November 2019

Nomor : 13.57.23/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 Kepada :

- Yth. Kepala Seksi TPA
Sifat : - Di
Lampiran : Penelitian Perubahan Medan
Perihal : Pekerjaan

1. Sehubungan dengan kondisi eksisting akses keluar-masuk TPA Terjun yang rusak parah
diperlukan material batu mangga dan sirtu air;

2. Untuk memenuhi kebutuhan material batu mangga dan sirtu air tersebut akan
dilaksanakan CCO pekerjaan Pengadaan Tanah Timbun yang dilaksanakan CV. GALAN
berdasarkan kontrak Nomor : 11.57.13/PPK/PPBJ-APBD/DKPKM/XI/2019 Tgl 11
November 2019;

3. Kami minta pada Saudara untuk menghitung kebutuhan material batu mangga dan sirtu
hingga akses keluar masuk TPA dapat berjalan dengan lancar;

4. Demikian kami sampaikan atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan

selaku Pengguna anggaran,

MUHAMMAD HUSNI, SE, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19680705 199503 1 002
 DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
SEKSI TEMPAT PEMROSESAN AKHIR (TPA)
Jalan Pinang Baris No. 114 Telp. 8458994-8452022 Fax. 8452022 Medan-20127

Medan, 13 November 2019

Nomor : 13.57/ADD/SIE-TPA/DKPKM/XI/2019 Kepada :

Yth. Kepala Dinas Kebersihan dan
Sifat : Pertamanan Kota Medan
Lampiran : Di
Medan
Perihal : Laporan Kebutuhan material
batu mangga dan sirtu

1. Sehubungan dengan surat nomor :13.57.23/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 tanggal

perihal Penelitian Perubahan Pekerjaan kegitan Pengadaan Tanah Timbun;
2. Setelah mengadakan penelitian dan perhitungan kebutuhan material batu mangga dan
sirtu air untuk memperbaiki akses keluar-masuk TPA Terjun. Kami selaku Kepala Seksi
TPA melaporkan kebutuhan material dimaksud sebagai berikut :

Harga satuan
No Jenis material Satuan Volume Jumlah Harga (Rp)
(Rp)
1. Batu Mangga m3 210 268.000 56.448.000
2. Sirtu Air m3 105 148.800
15.624.000
Jumlah (a) 72.072.000
PPn (b) 7.207.200
Jumlah (a+b) 79.279.200
Terbilang
Tujuh Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus
Rupiah.

3. Demikian kami sampaikan, terima kasih.

Kepala Seksi TPA

PAHALA, SP
NIP. 19620311 200801 1 001
 Medan, 13 November 2019

Nomor : 13/ADD/GALAN/XI/2019 Kepada :

Sifat : - Yth. Kepala Dinas Kebersihan dan
Lampiran : - Pertamanan Kota Medan selaku
Perihal : Penawaran Harga Pengguna Anggara
Di
Medan

6. Menanggapi surat PA Nomor 12.57.22/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 tanggal

12 November 2019 perihal: Permohonan Perubahan Pekerjaan atas kontrak
Pengadaan Tanah Timbun Nomor: 11.57.13/PPK/PPBJ-APBD/DKPKM/XI/2019 Tgl
11 November 2019, Nilai Kontrak : 1,448,966,200 (Satu Milyar Empat Ratus Empat
Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah.);

7. Kami CV. GALAN selaku kontraktor pelaksana menyampaikan penawaran harga

untuk untuk material batu mangga dan sirtu air sebesar Rp. 83.298.600,-
(Delapan Puluh Tiga Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Enam Ratus

Rupiah.) sebagai berikut :

Harga satuan
No Jenis material Satuan Volume Jumlah Harga (Rp)
(Rp)

Batu Mangga m3 210 280.000 58.800.000

Sirtu Air m3 105 161.200 16.926.000

Jumlah (A)
75.726.000
PPn (B)
7.572.600
Jumlah (A+B)
83.298.600
Terbilang:
(Delapan Puluh Tiga Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Enam Ratus
Rupiah.)

8. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami terima kasih.

CV. GALAN,

Elfrida Apriany Siregar

Wakil Direktur
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
Jalan Pinang Baris No. 114 Medan
Telepon : 8458994-8452022 Fax. 8452022 Medan-20127

BERITA ACARA NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor : 14.57.26/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Empat belas bulan November tahun dua ribu sembilan
belas, telah diadakan rapat membahas negosiasi teknis dan harga dalam rangka Adendum
Kontrak paket pekerjaan Pengadaan Tanah Timbun. Rapat diadakan di Kantor Bidang Sarana
dan Prasarana Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Medan.

Setelah dilakukan pembahasan didapatkan hasil negosiasi teknis dan harga atas penawaran
CV. GALAN Nomor : 13/ADD/GALAN/XI/2019 sebesar Rp. 79.279.200,- (Tujuh Puluh
Sembilan Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah. (terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan hasil pembahasan dan
kesepakatan bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanda Tangan
No Nama Jabatan
Pengguna Anggaran

Kasi
Pengembangan
Sarpras

Kasi TPA

Penyedia
 Lampiran Negosiasi Teknis dan Harga : Pekerjaan Pengadaan Tanah Timbun

HPS Penawaran Terkoreksi Negosiasi

No Jenis material Sat. Vol. Harga Jumlah Jumlah
Penawaran Negosiasi Jumlah Harga
Sat. Harga Harga
1. Batu Mangga m3 210 268.800 56.448.000 280.000 58.800.000 265.000 55.650.000
2. Sirtu Air m3 105 148.800 15.624.000 161.200 16.926.000 148.000 15.540.000
Jumlah (a) 72.072.000 75.726.000 71.190.000
PPn (b) 7.207.200 7.572.600 7.119.000
Jumlah (a+b) 79.279.200 83.298.600 78.309.000
Tujuh Puluh Sembilan
Tujuh Puluh Delapan Juta Tujuh Puluh Delapan Juta
Juta Dua Ratus Tujuh
Terbilang Tiga Ratus Sembilan Ribu Tiga Ratus Sembilan Ribu
Puluh Sembilan Ribu
Rupiah. Rupiah.
Dua Ratus Rupiah.

Menerima dan menyetujui, Untuk dan atas nama,

CV. GALAN Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan
selaku Pengguna Anggaran

Elfrida Apriany Siregar MUHAMMAD HUSNI, SE, M.Si

Wakil Direktur PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19680705 199503 1 002
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
Jalan Pinang Baris No. 114 Medan
Telepon : 8458994-8452022 Fax. 8452022 Medan-20127

BERITA ACARA
PEMBAHASAN ADENDUM KONTRAK
Nomor : 14.57.28/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Empat belas bulan November tahun dua ribu sembilan
belas, sesuai dengan Kontrak Nomor 11.57.13/PPK/PPBJ-APBD/DKPKM/XI/2019 Tgl 11
November 2019 untuk pekerjaan Pengadaan Tanah Timbun telah mengadakan rapat hasil
pembahasan yang dihadiri oleh Pengguna Anggaran (PA)/yang mewakili, Pengawas
Pekerjaan, dan Penyedia / CV. GALAN
Setelah melihat hasil pembahasan dalam rapat, telah sepakat mengambil kesimpulan sebagai
berikut :

1. Akan dilaksanakan Perubahan Kontrak (Addendum) sebagai berikut :

Kontrak Awal Kontrak Perubahan

No. Uraian Vol Harga Jumlah No. Uraian Vol Harga Jumlah harga
pekerjaan (m3) Satuan harga (Rp) pekerjaa (m3) Satuan (Rp)
(Rp) n (Rp)
1 Tanah 13.042 101.000 1. Tanah 12.337,15 101.000 1.246.052.000
Timbun Timbun
Kerak Kerak
Putih/merah Putih/me
rah
2. Batu 210 268.800 55.650.000
Mangga
3. Sirtu Air 105 148.800
15.540.000

TOTAL (A) 1.317.242.000 1.317.242.000

PPN (B) 131.724.200 131.724.200
TOTAL (A+B) 1.448.966.200 1.448.966.200
Terbilang
Satu milyar empat ratus empat puluh delapan Satu milyar empat ratus empat puluh delapan juta
juta sembilan ratus enam puluh enam ribu dua sembilan ratus enam puluh enam ribu dua ratus
ratus rupiah rupiah
2. Selanjutnya akan dibuatkan addendum atas Surat perjanjian (Kontrak) Nomor
11.57.13/PPK/PPBJ-APBD/DKPKM/XI/2019 Tanggal 11 November 2019.
3. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Medan pada tanggal tersebut di
atas.

Tanda Tangan
No Nama Kedudukan
Pengguna Anggaran

Kasi Pengembangan
Sarpras

Kasi TPA

Penyedia
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
Jalan Pinang Baris No. 114 Medan
Telepon : 8458994-8452022 Fax. 8452022 Medan-20127

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : 14 November 2019

Waktu : Pukul 10.00 WIB
Tempat : Kantor Bidang Sarpras DKP Kota Medan
Acara : Rapat Pembahasan Perubahan Kontrak

Tanda Tangan
No Nama Jabatan
Pengguna Anggaran

Kasi Pengembangan
Sarpras

Kasi TPA

Penyedia
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
Jalan Pinang Baris No. 114 Medan
Telepon : 8458994-8452022 Fax. 8452022 Medan-20127

BERITA ACARA PERUBAHAN VOLUME PEKERJAAN

CONTRACT CHANGE ORDER (CCO)
Nomor : 14.57.27/CCO/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Empat belas bulan November tahun sembilan belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : MUHAMMAD HUSNI, SE, M.Si
NIP : 19680705 199503 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kebersihan Pertamanan selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Pinang Baris No. 114 Kota Medan
Menjalankan jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Medan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : Elfrida Apriany Siregar
Jabatan : Wakil Direktur CV. GALAN
Alamat : Jalan Teratai No. 42 D Medan
Menjalankan jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama CV. GALAN, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor :11.57.13/PPK/PPBJ-APBD/DKPKM/XI/2019 Tanggal 11
November 2019 Pekerjaan Pengadaan Tanah Timbun dengan nilai kontrak
RP. 1,448,966,200,- (Satu milyar empat ratus empat puluh delapan juta sembilan ratus
enam puluh enam ribu dua ratus rupiah), kedua belah pihak telah sepakat untuk
melaksanakan Perubahan Volume Kontrak sesuai dengan kebutuhan.
Volume Perincian Perubahan Volume Pekerjaan, seperti yang terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas nama Untuk dan Atas nama

CV. GALAN Dinas Kebersihan dan Pertamanan
Kepala Dinas selaku Pengguna Anggaran
(PA)

Elfrida Apriany Siregar MUHAMMAD HUSNI, SE, M.Si

Wakil Direktur PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19680705 199503 1 002
 Lampiran: Berita Acara Perubahan Kontrak (CCO) :
Kontrak Awal Kontrak Perubahan
No. Uraian Vol Harga Jumlah No. Uraian Vol Harga Jumlah harga
pekerjaan (m3) Satuan harga (Rp) pekerjaa (m3) Satuan (Rp)
(Rp) n (Rp)
1 Tanah 13.042 101.000 1. Tanah 12.337,15 101.000 1.246.052.000
Timbun Timbun
Kerak Kerak
Putih/merah Putih/me
rah
2. Batu 210 268.800 55.650.000
Mangga
3. Sirtu Air 105 148.800 15.540.000

TOTAL (A) 1.317.242.000 1.317.242.000

PPN (B) 131.724.200 131.724.200
TOTAL (A+B) 1.448.966.200 1.448.966.200

Terbilang:
Satu milyar empat ratus empat puluh delapan juta sembilan ratus enam puluh enam ribu dua ratus
rupiah
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
Jalan Pinang Baris No. 114 Medan
Telepon : 8458994-8452022 Fax. 8452022 Medan-20127

SURAT PERJANJIAN (KONTRAK) PERUBAHAN PEKERJAAN

Nomor : 14.57.30/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Empat belas bulan November tahun Dua Ribu Sembilan belas
kami yang bertanda tangan :
1. Nama : MUHAMMAD HUSNI, SE, M.Si
Jabatan : Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Medan Selaku Pengguna
Anggaran
Alamat : Jl. Pinang Baris No. 114 Kota Medan
Dalam hal ini betindak atas nama Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Medan,yang
selanjutnya disebut sebagai...................................................................PIHAK PERTAMA

2. Nama : ELFRIDA APRIANY SIREGAR

Jabatan : Wakil Direktur CV. GALAN
Alamat : Jalan Teratai No. 42 D

Dalam hal ini betindak atas nama, CV. GALAN yang selanjutnya disebut
sebagai.........................................................................PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Pekerjaan pada kegiatan
berdasarkan :
1. Surat Permohonan dari Pengguna Anggaran Nomor
12.57.22/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 tanggal 12 November 2019 Perihal
Permohonan Perubahan Pekerjaan;
2. Surat dari Kepal seksi TPA Nomor 13.57/ADD/SIE-TPA/DKPKM/XI/2019 tanggal 13
November 2019 Perihal : Laporan Kebutuhan Material Batu Mangga dan Sirtu;
3. Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga Nomor :
14.57.26/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 tanggal 14 November 2019
4. Berita Acara Perubahan Volume Pekerjaan (CCO) Nomor :
14.57.27/CCO/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 tanggal 14 November 2019;
5. Berita Acara Pembahasan Adendum Kontrak Nomor
14.57.28/ADD/PPK/APBD/DKPKM/XI/2019 tanggal 14 November 2019

Waktu Pelaksanaan :
35 (Tiga puluh lima) Hari Kalender

Biaya Pekerjaan:
Rp 1.448.966.200,-
(satu milyar empat ratus empat puluh delapan juta sembilan ratus enam puluh enam ribu
dua ratus rupiah)
 Rincian perubahan volume pekerjaan:
Semula :
Vol Harga Satuan
No. Uraian pekerjaan Jumlah harga (Rp)
(m3) (Rp)

1. Tanah Timbun Kerak Putih/merah 13.042 101.000 1.317.242.000

TOTAL (A) 1.317.242.000

PPN (B) 131.724.200
TOTAL (A+B) 1.448.966.200
TERBILANG:
satu milyar empat ratus empat puluh delapan juta sembilan ratus enam puluh enam ribu dua
ratus rupiah

Berubah Menjadi :
Vol Harga Satuan
No. Uraian pekerjaan Jumlah harga (Rp)
(m3) (Rp)
1. Tanah Timbun Kerak Putih/merah 12.337,15 101.000 1.246.052.000
2. Batu Mangga 210 265.000 55.650.000
3. Sirtu Air 105 148.000 15.540.000

TOTAL (A) 1.317.242.000

PPN (B) 131.724.200
TOTAL (A+ B) 1.448.966.200
TERBILANG :
satu milyar empat ratus empat puluh delapan juta sembilan ratus enam puluh enam ribu dua
ratus rupiah

Penutup
1. Surat Perjanjian (Kontrak) Perubahan Pekerjaan ini merupakan kelengkapan yang
tidak terpisahkan dari Kontrak awal Pengadaan Tanah Timbun;
2. Semua ketentuan yang telah diatur dalam surat perjanjian (kontrak) awal tidak
berubah/tetap kecuali pada daftar kuantitas dan harga;
3. Surat Perjanjian (Kontrak) Perubahan Pekerjaan ini ditandatangani kedua belah
pihak pada tanggal tersebut di atas dan dibuatkan dalam 4 (empat) rangkap
bermaterai cukup, sebagai berikut:
1. Rangkap kesatu untuk PIHAK KEDUA;
2. Rangkap kedua untuk PIHAK PERTAMA;
3. Rangkap ketiga untuk Bendahara;
4. Rangkap keempat untuk Keuangan;

Untuk dan Atas nama Untuk dan Atas nama

CV. GALAN Dinas Kebersihan dan Pertamanan
Kepala Dinas selaku Pengguna Anggaran

Elfrida Apriany Siregar MUHAMMAD HUSNI, SE, M.Si

Wakil Direktur PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19680705 199503 1 002