24-10-2019

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KAB. PAMEKASAN

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3528082102740001
Nama : FATHOR RAHMAN MUNI
Tempat Lahir : PAMEKASAN
Tanggal Lahir : 21-02-1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 201/35/IX/1997
Alamat : DSN. TORON SAMALEM DESA.
BLUMBUNGAN KEC.LARANGAN
Kode Pos : 69383
No. Telp. Rumah : 085259171114
No. HP : 087702122274
Email : FATHORRAHMANHAJI@GMAIL.COM
Email : FATHORRAHMANCIONK@YMAIL.CO
M
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. PAMEKASAN
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 132682
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-06-1995
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 144012018000566
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 13-07-2018
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -
Pendidikan

Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG

KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan

Apakah anda merokok? : TIDAK

Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA

Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : PPGD / 2019 / 7764118029

#2 : BCLS / 2008 / 08-03-16-385
#3 : EMERGENCY_NURSING / 2011 /
0/13/0/2 03 02 06 04/VII/2011
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2009
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : PERNAH

Rentang Waktu #1 : <=2009
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : 188 / 456 /432.302/2017
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19740221 199803 1 002
Nomor SK : 823.3/72/432.403/2019
Tanggal SK : 06-05-2019
Masa Kerja Pegawai : 16
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS PAKONG (KABUPATEN
PAMEKASAN)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT MAHIR
Mulai Tugas : 21-10-2013
Alamat Unit Kerja : JL.RAYA PAKONG LAOK
Telp. Unit Kerja : 0818377500
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. PAMEKASAN

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

FATHOR RAHMAN MUNI

NIP/NRP : 19740221 199803 1 002
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
PUSKESMAS PAKONG (KABUPATEN PAMEKASAN)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA TIMUR
POBOX REKRUTMEN TKHI JATIM - SURABAYA SELATAN 60300
 HASIL TES POTENSI
Nama : FATHOR RAHMAN MUNI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100003682

PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 62
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : FATHOR RAHMAN MUNI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100003682
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
16 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
17 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP/NRP :

Jabatan :

Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : FATHOR RAHMAN MUNI
Nomor Registrasi PKHI : NR144100003682
NIP/NRP : 19740221 199803 1 002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS PAKONG (KABUPATEN
PAMEKASAN)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP : NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari :

Nama : FATHOR RAHMAN MUNI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100003682
NIP/NRP : 19740221 199803 1 002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS PAKONG (KABUPATEN
PAMEKASAN)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS PAKONG (KABUPATEN
PAMEKASAN) terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi
elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)). Demikian, surat izin ini
dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP : NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FATHOR RAHMAN MUNI

Nomor Registrasi PKHI : NR144100003682
NIP/NRP : 19740221 199803 1 002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS PAKONG (KABUPATEN
PAMEKASAN)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 19740221 199803 1 002
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)