FORMOLIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggng jawab dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Nomor Registrasi PKHI : ………………………………………………………
NIP/NRP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Pangkat Golongan : ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1441 H / 2020 M
2. Tidak memahrami atau dimahrami (Suami/Istri/Orang Tua/Mertua) sebagai jemaah atau
petugas haji, apabila ditunjuk sebagai PKHI tahun 1441 H / 2020 M
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang
berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai operasional dan menyelesaikan seluruh tugas
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Pamekasan, …. …………. …….

Yang membuat pernyataan

………………………………….

Catatan :
*) coret yang tidak perlu