PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKONG
Jl. Raya Pakong Laok Kec. Pakong (69352), Kab. Pamekasan
 0811377500/0818377500 Email : puskesmaspakong1@gmail.com

FORMULIR 1

SURAT IJIN INSTANSI

Nomor : 800/10.477/432.302.7/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. NOVEL, S. Kep.
NIP/NRP : 19640209 198703 1 015
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS PAKONG, KABUPATEN PAMEKASAN
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

Sebagai atasan langsung dari :

Nama :
Nomor Registrasi PKHI :
NIP/NRP :
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS PAKONG (KABUPATEN PAMEKASAN)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pamekasan,18 Oktober 2018

Kepala Dinas Kabupaten Pamekasan Kepala UPT Puskesmas Pakong

Drs. H. MOH. ISMAIL BEY, Apt., M. Si. H. NOVEL, S. Kep.

Pembina Utama Muda NIP : 19640209 198703 1 015
NIP : 19590223 199203 1 00