No. Dokumen : 5.

8/F/6/1
PT. Angler BioChemLab KAJI ULANG PERMINTAAN
Terbitan / revisi : 1/4
Plaza Graha Family C-25, Surabaya KONTRAK Tanggal Terbit : 01-09-09
Phone : 62-(0)31-734 4111 No. Tanggal Revisi : 01-03-13
Fax. : 62-(0)31-734 2111 Halaman :1/1
Nama client / Perusahaan : Penerimaan Sampel

Contact Person : Tgl - Bln - Thn :

Alamat : Pukul :
Selesai Pengujian
Tgl - Bln - Thn :
Pagi Sore
Kontrak khusus
No. Telp : Ya Tidak

No. Fax : No Kontrak :

E-mail : No. Surat : -

Tempat penerimaan sampel:
Client Laboratorium

Berat
Keterangan Jenis Kode sampel
No. Harvest Date Measurand (Parameter Uji) Sampel Harga (Rp.)
Kemasan internal
(gr)

Jenis kemasan : Plastik (P), Plastik + Kardus (P+K), Botol Plastik (BP), Botol Kaca (BK), lain - lain (LL) ……………………..…………………
Catatan : - Perhitungan lama pengujian mulai dihitung dari keesokan harinya apabila kedatangan sampel diatas jam 12:00.
- Selesai Pengujian adalah waktu dimana sertifikat hasil uji dapat diambil.
- Pengambilan Sertifikat Hasil Uji dengan melampirkan Konfirmasi Kaji Ulang Permintaan Kontrak
- Masa simpan sampel untuk arsip di laboratorium adalah 6 bulan atau sesuai dengan perjanjian pihak laboratorium. Pengaduan atas hasil pengujian sesuai dengan masa simpan
sampel untuk arsip
- Separator Desimal dinyatakan dalam titik ( . ); ribuan dinyatakan dalam koma ( , )
Kondisi sampel pada saat diterima :
Sampel diterima dalam kemasan plastik
Pencatatan penyimpangan dari kondisi normal : Hasil konfirmasi / keputusan :
NIHIL Pengujian dan keterangan data sampel sesuai surat pengantar

Lama Pengujian : Normal (7 hari kerja) Urgent (4 hari kerja) Lainnya

Catatan : Harga pengujian urgent 1,5 kali biaya pengujian normal. .

Pelaporan Hasil Pengujian : Diambil client Telepon / Fax / E-mail / Pos (Tanggal : ………..….………………)

Cara Pembayaran : Tunai Transfer bank BCA Darmo Surabaya 0883992293

Jumlah Sampel :
Harga : Rp. ( )
PPn 10 % : Rp. (+) Surabaya,

Total Harga : Rp -

Catatan : Laporan Akhir Hasil Pengujian/sertifikat pengujian akan diterbitkan setelah pelunasan pembayaran.
TELAH DILAKUKAN KAJI ULANG PERMINTAAN INTERNAL SESUAI DENGAN DOKUMEN NO. 5.8/F/6/1

( )