Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Kepala Prodi Profesi


Fakultas Kedokteran Umum Universitas YARSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Siti Zulfah
NIM : 1102014255
Alamat : Jl. Ciaul pasir no 15 Rt 01 Rw 12 kecamatan Cikole Kelurahan
Cisarua Kota Sukabumi, Jawa Barat

Dengan ini mengajukan permohonan izin stase Kepanitraan Klinik selama 5


minggu mulai tanggal 2 September s/d 5 Oktober 2019 dengan alasan akan
melaksanakan Ibadah umroh.
Besar harapan saya agar Bapak/Ibu berkenan memberi persetujuan permohonan ini,
atas perhatian dan kebijakan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Orang Tua / Wali Hormat saya,

H. Ujang Samsudin Siti Zulfah

Tembusan :
1. Ketua Prodi Profesi
2. Ketua P2K FKUY
3. Ketua Komisi Kepaniteraan dan Assement P2K
4. Arsip