RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management : - Tindakan dan reaksi nyeri adalah
berhubungan keperawatan selama 1 x 8 individual. Pendekatan dengan
- Observasi isyarat-isyarat non
dengan tekanan jam, nyeri terkontrol. teknik komunikasi terapeutik akan
verbal dari ketidaknyamanan
mekanik dari meningkatkan kepercayaan klien.
NOC :
bagian presentasi
- Kaji secara komphrehensif tentang
- Memantau keinginan persalinan dan
dan dilatasi serviks.
- Pain level nyeri, meliputi lokasi,
memberikan informasi untuk klien.
karakteristik dan onset, durasi,
(Nyeri pada kala I- - Pain control Intensitas dari nyeri dan ketidak
frekuensi, kualitas, dan pola
IV) nyamanan harus dikaji dan
- Comfort level
kontraksi uterus setiap 30 menit
didokumentasikan setelah prosedur
Kriteria hasil :
yang menyebabkan nyeri dengan
- Evaluasi pengalaman nyeri masa
beberapa hal baru tentang nyeri dan
- Mampu mengontrol nyeri lampau
interval dari nyeri.
(mengetahui penyebab
- Bantu klien dan keluarga untuk
nyeri, mampu
- Pengalaman klien terhadap nyeri
mencari dan menemukan
menggunakan teknik
masa lampau dapat dijadikan bahan
dukungan.
nonfarmakologi untuk
evaluasi awal untuk penanganan
mengurangi nyeri, mencari
- Kontrol faktor lingkungan yang nyeri saat ini.
bantuan)
mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Dukungan merupakan support sistem
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
- Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
- Ajarkan teknik non farmakologi
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Skala :
5 : Tidak pernah
4 : Jarang
ruangan, pencahayaan dan yang paling efektif dalam
kebisingan mengelola pasien
- Dapat memberikan ketenangan
nyeri (farmakologis/ non kepada klien dan membuat klien
farmakologis). lebih relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
- Penggunaan teknik non farmakologi
(seperti relaksasi, guided imagery,
terapi musik, distraksi, massage,
aplikasi panas-dingi) diharapkan
pasien tidak tergantung dengan
obat-obatan sehingga pasien bisa
melakukan manajemen nyeri
dengan mandiri.

3 : Kadang-kadang

2 : Sering

1 : Konsisten menunjukkan
2. Resiko infeksi Klien menunjukkan perilaku - Pantau tanda/gejala infeksi.
terhadap material pengendalian resiko infeksi
dan janin dalam waktu 1x 2 jam, - Kaji faktor-faktor yang
berhubungan dengan skala : 5 dimana meningkatkan serangan infeksi
dengan ruptur skala tsb :
membran amniotik.
1 : tidak pernah.
2 : jarang
3 : kadang-kadang
4 : sering
5 : konsisten
Dibuktikan dengan indikator
sebagai berikut :
- Mendeskripsikan cara-cara
penularan infeksi.
- Mendeskripsikan faktor-
faktor yang berkontribusi
- Dalam 4 jam setelah membran ruptur
insiden korioamionitis meningkat
secara progresif sesuai waktu,
ditunjukkan dengan peningkatan
(malnutrisi, imunitas rendah).
TTV dan jumlah SDP.
- Gunakan teknik aseptik selama
- Kondisi malnutrisi akan
pemeriksaan vagina.
menyebabkan imunitas rendah,
sehingga mempermudah terjadinya
- Pantau dan gambarkan karakter
infeksi.
cairan amnion.
- Membantu mencegah pertumbuhan
- Berikan antibiotik profilaksis.
bakteri, membatasi kontaminasi dan
- Jelaskan tentang : cara-cara pencapaian ke vagina.
penularan infeksi, tanda dan
- Pada infeksi, cairan amniotik menjadi
gejala infeksi, meningkatkan
lebih kental dan kuning pekat dan
resistemsi terhadap infeksi, dan
bau kuat dapat dideteksi.
yang memperberat infeksi.
- Antibiotik dapat melindungi
perkembangan korioamnio-nitis
pada klien beresiko.
 untuk terjadinya infeksi.

- Mendeskripsikan tanda-
tanda dan gejala infeksi.

- Mendeskripsikan aktivitas
untuk meningkatkan
resistensi terhadap infeksi.
3. Cemas Klien menunjukkan perilaku - Kaji tingkat kecemasan klien. -
berhubungan kontrol ansietas dalam waktu
dengan krisis 1x 4 jam, dengan skala : 5 - Anjurkan klien untuk
situasional dimana skala tsb adalah : menggunakan teknik relaksasi,
sediakan pengalihan melalui TV,
1 : tidak pernah.
radio, terapi okupasi untuk
2 : jarang mengurangi ansietas dan
memperluas fokus.
3 : kadang-kadang
- Berikan informasi faktual
4 : sering
menyangkut diagnosis,
5 : konsisten perawatan dan prognosis.

Dibuktikan dengan indikator - Jelaskan semua prosedur termasuk

sebagai berikut :
sensasi yang biasanya dirasakan
 - Menggunakan strategi selama prosedur.
koping yang efektif.
- Kurangi rangsangan yang
- Menggunakan teknik berlebihan dengan menyediakan
relaksasi untuk lingkungan yang tenang, kontak
mengurangi kecemasan. yang terbatas dengan orang lain.

- Tidak ada manifestasi - Yakinkan klien kembali dengan

kecemasan secara fisik. menyentuh, saling memberi
empati secara verbal, dan non
- Mengidentifikasi gejala
verbal.
yang merupakan indikator
ansietas pasien sendiri.
4. Resiko cedera Klien menunjukkan - Pantau kulit dari adanya
terhadap janin dan pengendalian resiko cedera ruam/lecet, warna dan
maternal dengan skala 4 dalam waktu suhu,kelembaban,area
berhubungan 1x 4 jam, dimana skala
kemerahan dan rusak.
dengan tersebut adalah :
malprestasi/posisi,
- Kaji luka meliputi lokasi, luas dan
pencetusan 1. ekstrim
kedalaman luka.
kelahiran
2. berat
disproporsi, CPD,
- Jelaskan klien tentang tanda
laserasi jalan lahir.
3. sedang
 4. ringan kerusakan kulit.

5. tidak ada gangguan - Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang makanan tinggi protein,
yang dibuktikan dengan
indikator sebagai berikut : kalori, mineral, dan vitamin.

- Adanya lesi jaringan yang

minimal (hanya epidermis)

- Warna dan suhu jaringan

normal

- Tidak ada perdarahan

5. Resiko kekurangan Klien menunjukkan - Pantau status hidrasi - Bibir kering, mukosa kering adalah
volume cairan keseimbangan cairan dalam
tanda kehilangan cairan
ruang inrasel dan ekstrasel
berhubungan - Pantau warna, jumlah, dan
tubuh dalam waktu 1 x 4 jam
dengan peningkatan dengan skala 5 dimana skala frekuensi kehilangan cairan
kehilangan tersebut adalah :
cairanecara tidak - Identifikasi faktor-faktor yang
1. berat
disadari, atonia berkontribusi terhadap
uteri,laserasi jalan 2. substansial bertambah buruknya dehidrasi
lahir, tertahannya
fragmen plasenta 3. sedang - Tinjau ulang elektrolit, Hb, Ht
4. ringan - Kaji orientasi terhadap orang,
waktu, dan tempat.
5. tidak ada gangguan
- Anjurkan klien untuk lapor
Indikator :
perawat bila haus
- Tanda-tanda vital dalam
- Pantau cairan dan obat-obatan
batas normal
intravena
- Elektrolit serum dalam batas
- Tingkatkan asupan oral
normal

- Beri cairan sesuai kebutuhan

- Tidak mengalami haus yang
tidak normal

- Asupan dan haluaran cairan

seimbang

- Menampilkan hidrasi yang

baik (mukosa lembab,
mampu berkeringat)

- Hb dan Ht dalam batas

normal
 - kesadaran : compos mentis
6. Perubahan proses Setelah dilakukan tindakan - Biarkan bayi berada pada ibu - Meningkatkan kedekatan/kasih
keluarga keperawatan selama 1 x 2 untuk meningkatkan hubungan sayang antara ibu dan bayi
berhubungan jam ibu dan bayi
dengan terjadinya - Keakraban dengan keluarga
transisi/peningkatan diharapkan memahami - Tingkatkan keakraban dan menunjukkan peningkatan
perkembangan
perubahan dalam peran keutuhan keluarga penerimaan terhadap anggota
anggota keluarga
keluarga dan berpartispasi keluarga
- Bantu keluarga dalam
dalam proses membuat
mengidentifikasi kekuatan - Dukungan keluarga dan komunikasi
keputusan berhubungan
personal dan menyelesaikan terbuka sangat diperlukan dalam
dengan perawatan setelah
konflik penyelesaian suatu masalah
rawat inap dengan kriteria:

- Fasilitasi komunikasi terbuka

Proses keluarga akan
dikembangkan diantara anggota keluarga