I. Definisi
--------------------------------------------------------------------------------- (Sumber,Tahun)
II. Etiologi
……………………………………………………………………… (Sumber, Tahun)
III. Manisfestasi Klinik
……………………………………………………………………….(Sumber, Tahun)
IV. Patofisiologi
……………………………………………………………………… (Sumber, Tahun)
V. Gambar
……………………………………………………………………… (Sumber, Tahun)
VI. Penatalaksanaan
……………………………………………………………………… (Sumber, Tahun)
VII. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
……………………………………………………………………….. (Sumber, Tahun)
VIII. Asuhan Keperawatan : (Secara Teoritis)……………………………(Sumber, Tahun)
a. Data focus pengkajian
b. Analisa Data
c. Masalah Keperawatan
d. Diagnosa Keperawatan
e. Intervensi Keperawatan
Lampiran 2
COVER LAPORAN PENDAHULUAN
LAPORAN PENDAHULUAN
(JUDUL KASUS)
(RUANGAN)
Disusun Oleh
Nama :……………………….
NPM :…………………………
Pembimbing Akademik
( )
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tgl Pengkajian :
A. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial :
2) No RM :
3) Usia :
4) Status perkawinan :
5) Pekerjaan :
6) Agama :
7) Pendidikan :
8) Suku :
9) Alamat rumah :
10) Sumber biaya :
11) Tanggal masuk RS :
12) Diagnosa Medis :
B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Hubungan dengan pasien :
4) Pendidikan :
5) Alamat :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab,
onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat,
hal yang memperingan.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko, 3 generasi.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________
Gambar :
2. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral
Enteral Enteral
TPN TPN
……………………….. ……………………….
d. Makanan tambahan
e. Makanan alergi Bertambah……Kg Bertambah……Kg
f. Perubahan BB dalam 3 bulan Tetap………Kg Tetap………Kg
Berkurang……….Kg Berkurang……….Kg
terakhir
g. Asupan cairan Oral Oral
Parenteral Parenteral
BAB
a. Frekuensi ………………x/hari ……………..x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
f. Penggunaan obat pencahar
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi ……………..x/hari ……………..x/hari
b. Oral higiene
Frekuensi ………………. ……………….
waktu ………………. ……………….
c. Cuci rambut …………….x/mgg …………….x/mgg
5.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam beraktivitas
e. Olah raga
Jenis
frekuensi
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Pemeriksaan:
Test Orientasi: waktu, tempat dan orang.
Test membaca dan berkomunikasi
Test hal yang baru dipelajari.
Pemeriksaan:
Kontak mata, perhatian (distraksi)
Pola suara (nervous.(Nervous (5) or
relaxed (1); rate from 1 to 5).
Pola bicara (Assertive (5) or passive
(1); rate from 1 to 5).
Pemeriksaan:
Interaksi dengan anggota keluarga atau
orang lain (jika ada).
Pemeriksaan:
Pemeriksaan genitalia, pa
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
2. SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
B. Parame Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
ter
apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak
Riwayat sakit Salah satu
jatuh karena jatuh? jawaban ya =
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak
dapat membuat keputusan, pola
Status pikir tidak Salah satu
mental terorganisir, gangguan daya ingat) jawaban ya =
apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak 14
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Salah satu
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
penglihatan buram? jawaban ya =
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak 1
glaukoma,
katarak, atau degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat 0
Transfer jumlahkan nilai
bantu jalan)
(dari transfer dan
memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat mobilitas. Jika
orang)
tidur ke / dalam pengawasan nilai total 0-3,
kursi dan memerlukan bantuan yang nyata (2 2 maka skor = 0.
kembali ke orang) jika nilai total 4-
tempat tidak dapat duduk dengan 3 6, maka skor =
tidur) seimbang, 7
perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
Mobilitas
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total skor
Keterangan skor:
____________________________________________________________
C. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : (Uraikan pathway sampai
terjadinya maslah)
2 DO :
3 DS :
DO :
DS :
DO :
dst………………………
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dari hasil analisa data.
Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah.
E.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Kriteria hasil :
F.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
4 S:
O:
A:
P:
Dst………….