Anda di halaman 1dari 12

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RESTU BUNDA

PANDUAN
SISTEM MANAJEMEN DATA
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA RESTU BUNDA
Nomor : 2020/RSIA.RB/SK/9/2019

TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN DATA DI RSIA RESTU BUNDA

DIREKTUR RSIA RESTU BUNDA

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka memperbaiki pelayanan dan


keselamatan pasien diperlukan suatu proses untuk
melakukan analisis intepretasi dan penggunaan
data
b. Bahwa untuk dapat melaksanakan manajemen data
dengan benar, maka diperlukan Panduan
Manajemen Data RSIA Restu Bunda
c. Bahwa pemberlakuan Panduan Manajemen Data
RSIA Restu Bunda perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSIA Restu Bunda
MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun


2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.
496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan
Rumah Sakit, Direktorat Jendral Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun
2001
6. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bandar Lampung
Nomor : 445/003/III.16/X/2018 tentang Izin
Operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Restu Bunda
7. Berdasarkan SK PT. Bina Medika Utama Nomor
081/BMU/SK/IV/2010 tentang SK Pengangkatan
Direktur Utama

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA RESTU BUNDA TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN DATA
Kedua : Panduan Manajemen Data RSIA RESTU BUNDA yang
dimaksud dalam keputusan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
sampai ada keputusan lain yang mengaturnya lebih
lanjut;

Keempat : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan


dalam penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Bandar Lampung


Pada Tanggal : 23 September 2019
Direktur RSIA Restu Bunda

dr. Reza Yulisfa Susanto


NIK. 17128607
BAB I
DEFINISI

Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu didefinisikan


sebagai aktivitas-aktivitas dalam memeriksa, memantau, mensurvey,
menganalisis, melakukan dokumentasi dan melaporkan hasil kualitas
pelayanan kesehatan melalui pencapaian indikator rumah sakit. Aktivitas-
aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi
struktur, proses, dan output/outcome pelayanan dengan tujuan
mendapatkan data capaian indikator yang tepat dan valid. Dalam
melakukan pemantauan terhadap mutu pelayanan rumah sakit
diperlukan indikator yang merupakan variabel untuk mengukur
perubahan atau suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen.
Indikator mutu rumah sakit bermanfaat untuk mengukur kinerja
pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan. Indikator ini ditetapkan sebagai dasar dalam
mengumpulkan data, melakukan survey, serta analisis terhadap
pencapaian indikator mutu pelayanan RSIA Restu Bunda.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan
instrumen yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan.
Setelah dilakukan pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam
rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk
melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi
data. Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami
mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut
cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Proses pengumpulan data merupakan proses yang sangat penting
dalam mendapatkan data yang valid sesuai indikator yang dipantau di
masing-masing unit pelayanan, menggunakan tata cara pengumpulan
data yang sesuai, melakukan perhitungan serta menganalisa dengan
membandingkan hasil pencapaian berdasarkan standar yang telah
ditetapkan, sampai melakukan pelaporan dan evaluasi hasil capaian
indikator.
Buku Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini dibuat untuk dijadikan panduan
dalam melakukan proses pengolahan indikator mutu dan keselamatan
pasien yang akan dilaksanakan oleh masing-masing penanggung jawab
(PJ) yang telah ditetapkan.
Istilah-istilah yang digunakan dalam panduan ini didefinisikan
sebagai berikut :
1. Mutu merupakan ukuran baik buruk suatu benda, kadar, taraf, derajat
atau berhubungan dengan kualitas
2. Mutu adalah hal yang bersifat persepsi yang dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal
3. Mutu adalah sesuatu untuk menjamin pencapaian tujuan atau luaran
yang diharapkan, dan harus selalu mengikuti perkembangan
pengetahuan professional terkini. Untuk itu mutu harus dapat diukur,
spesifik dan memenuhi standar.
4. Peningkatan mutu adalah Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan
lainnya.
5. Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana Rumah
Sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
6. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan dengan menggunakan instrument, sedangkan Indikator
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan.
Indikator yang ideal harus memiliki 5 kriteria, yaitu :
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai.
b. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun
yang akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya
tidak perlu banyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih.
e. Berhubungan (Relevan), variabel yang dinilai relevan/berhubungan
dengan peningkatan mutu.
7. Indikator adalah suatu cara untuk mengukur mutu dari suatu
kegiatan. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
suatu perubahan baik secara langsung maupun tidak langsung
8. Penanggungjawab Pengumpul Data adalah Pimpinan Rumah Sakit
yang ditunjuk oleh Direktur melalui SK Direktur yang bertanggung
jawab terhadap proses pengumpulan data, pencatatan, analisis data
dan pelaporannya.
9. Area Pengumpulan Data adalah Instalasi/Unit kerja yang menjadi
tempat pengambilan data/sumber data dari indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
10. Numerator adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator mutu
11. Denominator adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator
mutu
12. Formulir Pencatatan Harian adalah Formulir yang digunakan oleh
pengumpul data untuk melakukan pencatatan data setiap hari atau
sesuai dengan yang ditetapkan dalam profil indikator
13. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Terintegrasi adalah
formulir yang digunakan untuk menyusun laporan bulanan oleh
Penanggungjawab Pengumpul Data, yang berisikan data indikator
PMKP, SPM serta data mutu lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit.
14. PDSA adalah metode pengendalian kualitas pelayanan dengan mengacu
pada siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-
Do-Study-Action” (P-D-S-A)
BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini disusun sebagai acuan bagi RSIA Restu Bunda untuk
melaksanakan pencatatan dan pelaporan data indikator mutu dan
keselamatan pasien di RSIA Restu Bunda.
Adapun ruang lingkup sistem manajemen data program Komite
Mutu dan Manajemen Risiko yang terintegrasi di RSIA Restu Bunda
meliputi :
1. Pengumpulan Data
2. Pelaporan
3. Analisis
4. Validasi, dan
5. Publikasi Indikator Mutu
BAB III
TATA LAKSANA

A. Pencatatan
1 Pencatatan data harian dilakukan oleh petugas pengumpul data
yang merupakan staf pada area pengumpulan data
2 Data hasil pemantauan yang ditulis pada formulir yang telah
ditentukan secara berkala sesuai dengan ketentuan yang telah
disepakati.
3 Data hasil pencatatan tersebut selanjutnya dilakukan verifikasi
kelengkapan dan tabulasi data sehingga memudahkan untuk
diolah menjadi informasi yang berguna.
4 Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai
dengan formula indikator mutu masing-masing untuk menentukan
hasil capaian.
5 Data hasil capaian target dicatat dalam formulir pencatatan dan
pelaporan data mutu dan keselamatan pasien terintegrasi
6 Komite Mutu dan Manajemen Risiko meng-input data pada
komputer sesuai klasifikasi data (data SPM, data PMKP dan Data
indikator unit khusus)

B. Pelaporan
1 Pelaporan data mutu dan keselamatan pasien dilakukan setiap
bulan oleh Penanggungjawab Pengumpul Data dengan
menggunakan formulir pengumpulan data indikator mutu dan
keselamatan pasien terintegrasi.
2 Formulir laporan ditandatangani oleh Penanggungjawab
Pengumpul Data, Koordinator SPM dan Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
3 Laporan disetor kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko paling
lambat tanggal 10 setiap bulannya
4 Bila data indikator belum mencapai target Penanggungjawab
Pengumpul Data wajib menyusun rencana perbaikan dengan
menggunakan sistem PDSA dan dilaporkan saat rapat triwulan
PMKP
5 Komite Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan triwulan
dan laporan tahunan ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit dan
Dewan Pengawas.
C. Analisis Data
Data yang dianalisis yaitu:
1 Data Indikator Kunci/Indikator Prioritas
 Indikator 11 area klinis
 Indikator International Library
 Indikator 9 area manajemen
 Indikator 6 sasaran keselamatan
 Indikator unit kerja
2 Data Hasil Evaluasi Protokol Klinis
3 Data Surveilance PPI
4 Insiden Keselamatan Pasien: Sentinel, KTD, KNC
5 Data dari bab PKPO (KNC, KTD dan sentinel)

Analisa data melalui grafik sangat membantuk dalam memperlihatkan


perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan.
Analisis data dapat menggunakan alat statistik:
 Run Chart
 Bar Chart
 Control Chart
 Histogram
 Pareto Chart
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan
bagi rumah sakit melalui empat cara yaitu:
a. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau dari tahun ke tahun berikutnya.
b. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi
c. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional, atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
d. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik.

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat


perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.
D. Validasi Data

Validasi data adalah langkah pemeriksaan untuk memastikan bahwa


data tersebut telah sesuai kriteria yang ditetapkan.
Tujuan validasi data adalah:
a. Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan
b. Memverifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan
reproducible
c. Verifikasi ekspetasi tentang volume data yang dikumpulkan

Prinsip siapa yang melakukan validasi data adalah validator bukan


pengumpul data atau tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
(orang kedua).
Validasi data dilakukan ketika :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting
b. Bila terjadi suatu perubahan terhadap indikator :
 Cara pengumpulan data diubah
 Proses pengambilan data
 PIC (Person In Charge)/Pengumpulan data diganti
c. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
d. Numerator, denumerator, definisi operasional
e. Subjek pengumpulan data diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

Prosedur validasi data :


a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data
lain. Sampel 100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus,
atau data lainnya sangat kecil jumlanya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi.

Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk


memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

E. Publikasi Indikator Mutu

Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media


publikasi secara internal ataupun external keluar rumah sakit setelah
mendapat persetujuan dari direktur rumah sakit.
Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pencatatan data harian menggunakan formulir pengumpulan data


harian sesuai dengan indikator yang ditetapkan
2. Laporan bulanan data mutu dan keselamatan pasien menggunakan
formulir pencatatan dan pelaporan data mutu dan keselamatan
pasien terintegrasi sesuai dengan unit kerja/instalasi masing