Catatan Asuhan Gizi Resume Nutrition Care Process (NCP)

Nama: Much Yusuf Jenis Kelamin :

Laki-laki
Umur : 48 Tahun Register : 1605310409
ASSESMENT INTERVENSI
DIAGNOSA RENCANA MON-
IDENTIFIKASI
DATA DASAR (PES) TERAPI DIET TERAPI EDUKASI EV
MASALAH
1. DIAGNOSA MEDIS DM type II 1. Tujuan diet 1. Tujuan Edukasi Pengamatan
DM type II normoglitemia normoglitemia Memberikan makanan Terapi edukasi berupa :
+Diabetic foot +Diabetic foot yang ade kuat untuk : diberikan agar
+Hipoalbumin + +Hipoalbumin + - Menurunkan kadar pasien : Antropometri
Hiponatremia Hiponatremia lipida serum normal. - Mematuhi diet Pengamatan LILA
Hipoosmolar Hipoosmolar - Memberi cukup yang diberikan dan estimasi TB
energi untuk - Mengetahu diet pada awal dan
meningkatkan berat yang akhir
badan hingga dianjurkan pengamatan
mencapai normal. dengan benar
selama studi
2. Syarat Diet - Mengatahu
2. KELUHAN UTAMA kasus.
- Meningkatkan berat makan yang
Gatal di bagian kaki,
Gatal di bagian badan hingga diperbolehkan.
mual, muntah mencapai berat BIOKIMIA
kaki, mual, Dibatasi dan
badan ideal . dihindari untuk Glukosa darah
3. RIWAYAT PENYAKIT muntah
Kebutuhan energi dikonsumsi. puasa, Glukosa
SEKARANG ditentukan dengan darah 2 jam
DM type II normoglitemia DM type II
memperhitungkan 2. Sasaran PP,trigliserida,
+Diabetic foot normoglitemia
kebutuhan untuk Pasien dan natrium,albumin,
+Hipoalbumin + +Diabetic foot
metabolisme basal keluarga Kolesterol
Hiponatremia +Hipoalbumin + sebesar 30 kkal/kg
Hiponatremia HDL,asam urat,
Hipoosmolar bb normal. 3. Materi FISIK/KLINIS
Hipoosmolar - Kebutuhan protein 20
NI-5.2 Malnutrisi Diet DM TP 1700 TD/hari
4. RIWAYAT PENYAKIT % kebutuhan energi
protein dan N/hari
DAHULU total untuk pasien 4. Tempat
energi yang nyata yang S/hari
- IRNA I Ruang 27
berakitan asupan RR/hari
5. RIWAYAT PENYAKIT kurang dalam - Kebutuhan lemak 20 Bed 18
KELUARGA jangka lama % dari kebutuhan DIETERY
- ditandai dengan energi total. 5. Metode Monitoring intake
persen LILA 79,1 - Kebutuhan Konseling dan makanan/hari
6. SKRINING GIZI %. karbohidrat 60 % dai Tanya jawab yaitu energy,
a. Antropometri kebutuhan energi 6. Alat Bantu protein, lemak,
LILA = 25,5 cm total. Leaflet diet DM karbohidrat.
TL = 45 cm - Penggunaan gula
TB est = 64,19 + murni dalam 7. Evaluasi
(2,02 xTL) - minuman dan Menanyakan
NI-5.8.2 makanan tidak
(0,04xU) kembali tentang
kelebihan intake diperbolehkaan EDUKASI
= 64,19 + (2,02 materi yang
karbohidrat kecuali jumlahnya Pasien mengerti
x45) -(0,04x48) diberikan meliputi
= 64,19 + 90,9 - berkaitan dengan sedikit sebagai tentang diet DM
gangguan bumbu diet DM. TP 1700
1,92
= 153,1 cm - Satus gizi kurang metabolisme - Penggunaan gula
menurut % LILA karbohidrat alternatif dalam
BBI = (1,531)2 x 22,5 (insulin jumlah terbatas. Gula
= 52,6 Kg resisten)ditandai alternatif in adalah
dengan Glukosa bahan pemanis
25,5 selain sukrosa
darah 2 jam PP
%LILA =
x 100 - Asupan serat
32,2 tinggi yaitu 185
dianjurkn 25 gr/ hari
Gula darah puasa mg dengan
= 79,1 % dl mengutamakan serat
normal
b. Biokimia larut air yang
Glukosa darah
Metabolsme KH : NI-5.1 terdapat didalam
Glukosa darah puasa 2jam PP tinggi
peningkatan sayur dan buah
mg kebutuhan - Cukup konsumsi
108 dl (N= 60- natrium berkaitan natarium yaitu 3000
hiponatremia mg/ hari
100) Natrium rendah - Cukup vitamin dan
ditandai dengan
Glukosa darah 2 jam natrium rendah mineral
mg - Pemberian makan
mmol memperhatikan 3j
PP 185 dl (N= (129 )
L (jumlah, jenis,dan
<130) ( ) Albumin rendah jadwal).
NI-5.1 peningktan - Diet yang diberikan
kebutuhan zat adalah diet DM TP
gizi protein 1700
berkaitan - Bentuk makanan
hipoalbumin di saring dan
pemberiannya secara
tandai dengan
oral bertahap
Trigliserida tinggi albumin rendah
Elektorlit : - Frekuensi makan 3
Natrium (Na) 129 mmol x/hari.
(2,10 L ) -
mmol
(N=136-145) 3. Kebutuhan Energi
L dan Zat Gizi Lain:
Menggunakan rumus
( ↓)
Kalium (K)4,05 Kolesterol HDL untuk penyakit DM :
rendah Energi Basal = BBI x 30
mmol NI-5.4 Penurunan
kal
L (N=3,5-5,0) kebutuhan zat
= 52,6 x
gizi lemak
30
mmol berkaitan
Klorida (Cl) = 1578
L dislipedimia kkal
Asam urat tinggi
ditandai dngan TEE = energi basal +
(N=3,5-5,0) trigliserida tinggi energi basal
dan HDL (FA+FS-KU)
mmol cholesterol
Albumin 2,10 = 1578+1578 (10%
L rendah yaitu +10%-5%)
(triglyserida 268 =
(N=3,5-5,5) ( ↓)
mg 1578+157,8+157,
dl dan 8-78,9
Lemak darah : =1814,7 kal
cholesterol HDL E =1814,7 kal
Kolesterol total 105 mg Protein =
TD = Normal ¿
mg (21 dl 20 x 1814,7
Nadi = Normal
dl (<200) 4
Suhu = Normal
RR =Rendah
 mg = 90,73 gr
Trigliserida 268 dl - Frkuensi makan
kurang NC-2.2 perubahan 20 x 1814,7
(N = < 150)( ) nilai laboratorium Lemak = 9
- susunan menu terkait zat gizi
tidak seimbang khusus = 40,32 gr
disebabkan
Karbohidrat =
gangguan fungsi
pangkreas 60 x 1814,7
ditandai dengan 4
Kolesterol HDL 2 Asam urat tinggi
= 272,20
mg mg gr
(N = > 50) () yaitu 9,5 dl
dl
Kolesterol LDL 21
mg
dl (N = <100)

Faal ginjal :
mg
Asam urat 9,5 dl
(N=3,4 - 7,0) ( ) - mual, muntah NB-1.5 kekeliruan
dan tidak bisa pola makan
mencium bau berkaitan dengan
bumbu belum pernah
masakan mendapat
- E =rendah edukasi gizi
(47,33%) ditandai dengan
- P = rendah frekuensi makan
 (43,31%) 2x sehari dan
- L = rendah susunan menu
( 58,03%) tidak seimbang
- KH = rendah (jarang konsumsi
(38,64%) lauk hewani)

c. Fisik/klinis
KU = lemah
Kes = CM
120
TD = 90 mmHg

x
N = 90 menit
S = 36,00C
x
RR = 16 menit

d. Riwayat gizi dahulu

- Frekuensi makan
x
pasien 2 NI-2.1
hari Kekurangan
- Sumber KH yang intake makanan
paling sering dan minuman
dikonsumsi adalah oral berkaitan
nasi yaitu dengan nafsu
sebanyak 1 piring makan pasien
tiap kali makan, kurang dan
x keadaan fisiologi
mie 2 minggu (mual dan
muntah) ditandai
sebanyak 1
dengan hasil
 bungkus. recall defisit
- Lauk hewani yang (E=47,33%,
sering dikonsumsi P=43,31%, L=
yaitu ikan bandeng 58,03%, KH=
dan ikan mujair 2 38,64%).
x
minggu sebanya
k 2 ekor
- Lauk nabati yang
sering di konsumsi
adalah tempe dan
x
tahu 3 hari
yaitu sebanyak 2
potong tiap kali
makan.
- Sayur yang sering
dikonsumsi adalah
kubis, kentang, kol,
wortel tiap hari.
- Buah yang paling
sering dikonsumsi
pasien adalah
semangka
2kali
minggu
- Suka makan
makan rawon
- Snack yang sering
dikonsumsi yaitu
ketela singkong
 2 biji
hari .
- Minum air putih
5 gelas
hari .
1x
kopi
hari
e. Riwayat gizi sekarang
- mual ,muntah
- Pasien mendapat
makanan saring +
cair DM
- Nafsu makan
pasien kurang
- Hasil Recall :
E = 858,9 kal(47,
33%)
P =39,3 gr
(43,31%)
L = 23,4
gr( 58,03%)
KH = 150,2
gr(38,64%)

f. Lain-Lain Data
Agama Islam,
pekerjaan petani,istri
jarang masak dirumah
 MONITORING EVALUASI

BIOKIMIA IDENTIFIKA
RENCANA
TGL/ ANTROPOM HASIL NORMAL HASIL SI
FISIK/KLINIS DIETERY TINDAK
HR ETRI EDUKASI MASALAH
LANJUT
BARU
 Biokimia
Albumin
rendah,
,klorida
tinggi
 Fisik dan
klinis
-Albumin2,67 g/dl KU= Lemah Ku = lemah - Tetap
Memberikan
- Gulah darah Kesadaran= CM E= 1005,5 kal diberikan
N : 3,5- 5,5 penjelasan  Dietery
sewaktu 116 g/dl Mual (55,40%) diet
N : <200 tentang diet
31 - Natrium 134 Muntah P= 8,1 makanan
N : 136- DM TP 1900. Defisit
Mei - mmol/L TD = 120/80 gr(8,92%) saring +
145 Pasien telah
2016 - Kalium mmHg L= 44,6 cair DM
N : 3,5-5,0 mengerti E= (50,40 - Monitoring
3,91mmol/L N = 94 x/menit gr(110,61%)
N: 98-106 diet DM TP %)
- Klorida (Cl) 111 S= 36,50C KH= intake
1700
mmol/L RR= 20 x/menit 147,4gr(54,15%) makan
P=(8,92%)

KH=(54,15
%)

1 - - - KU= Lemah E= 594,8 Memberikan Fisik dan - Tetap

Juni Kesadaran= CM gr(32,77%) motivasi klinis diberikan
2016 TD = 130/90 P= 7,2 agar pasien KU=lemah diet
mmHg gr(7,93%) menjalankan Dietery makanan
N = 99 x/menit L= 31,7 dietnya E=(32,77%) saring +
 gr(78,62%) P=(7,93%) cair DM
0
S= 36,1 C KH= 73,4 L=(78,62%) - Monitoring
RR=20 x/menit gr(26,96%) KH=(26,96% intake
) makan
Fisik dan - Tetap
E=
KU= Lemah klinis diberikan
477,4gr(26,30%)
Kesadaran= CM KU=lemah diet
P= 3,1 Pasien telah
TD = 130/80 Dietery makanan
2 juni gr(3,41%) mengerti
- - - mmHg E=(26,30%) saring +
2016 L= 30,2 diet DM TP
N =84 x/ menit P=(3,41%) cair DM
gr(74,90%) 1700
S= 36,50C L=(74,90 %) - Monitoring
KH= 51,9
RR=20 X/ menit KH=(19,06) intake
gr(19,06 %)
makan

Clinical Instruktur