JOURNAL READING

CONTROLLING MYOPIA PROGESSION IN CHILDREN AND

ADOLESCENTS

Diajukan untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan

Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

Periode 23 September – 18 Oktober 2019

Disusun oleh:
Nasikhatul Fahmi
30101507519

Pembimbing :
dr. Hj. Nanik Sri Mulyani, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019
 CONTROLLING MYOPIA PROGESSION IN CHILDREN AND
ADOLESCENTS

MOLLY J SMITH JEFFREY J WALLINE

The Ohio State University College of Optometry, Columbus, OH, USA

ABSTRAK
Miopia adalah gangguan umum, yang mempengaruhi sekitar sepertiga dari
penduduk AS dan lebih dari 90% dari populasi di beberapa negara Asia Timur.
Jumlah tinggi miopia berhubungan dengan peningkatan risiko masalah melihat
yang mengancam, seperti ablasi retina, degenerasi koroid, katarak, dan
glaukoma. Memperlambat perkembangan miopia berpotensi menguntungkan
jutaan anak-anak di Amerika Serikat. Sampai saat ini, beberapa strategi yang
digunakan untuk kontrol miopia telah terbukti efektif. Pilihan pengobatan seperti
undercorrection miopia, lensa kontak gas permeable, dan bifokal atau kacamata
multifokal semuanya telah terbukti tidak efektif untuk pengendalian miopia,
meskipun baru-baru ini secara acak percobaan klinis menggunakan kacamata
bifocal eksekutif pada anak-anak dengan miopia progresif telah terbukti
menurunkan pengembangan menjadi hampir setengah dari subyek kontrol. Metode
yang paling efektif adalah penggunaan lensa kontak orthokeratology, lensa kontak
lunak bifocal, dan farmakoterapi topikal seperti atropin atau pirenzepine. Dari
semua metode tidak ada yang disetujui oleh US Food and Drug Administration
untuk memperlambat perkembangan miopia, namun mereka telah terbukti
memperlambat perkembangan dengan sekitar 50% dengan beberapa risiko.
Orthokeratology dan lensa kontak lunak bifokal telah terbukti memperlambat
perkembangan miopia kurang dari 50% pada kebanyakan studi. Orang tua dan
praktisi perawatan mata harus bekerja sama untuk menentukan metode mana yang
mungkin paling cocok untuk anak tertentu. Farmakoterapi topikal seperti anti-
muscarinic tetes mata biasanya menyebabkan sensitivitas cahaya dan penglihatan
dekat yang buruk. Kontrol miopia paling efektif disediakan oleh atropin, tapi jarang
diresepkan karena efek samping. Pirenzepine memberikan kontrol miopia dengan
sensitivitas cahaya sedikit dan beberapa masalah penglihatan dekat, tetapi belum
tersedia secara komersial sebagai tetes mata atau salep mata. Beberapa studi telah
menunjukkan bahwa konsentrasi yang lebih rendah dari atropin memperlambat
perkembangan kontrol miopia dengan efek samping dengan atropine kurang dari
1%. Sementara perkembangan kesalahan bias rabun diperlambat dengan
konsentrasi yang lebih rendah dari atropin, tapi pertumbuhan mata tidak,
menunjukkan bentuk berpotensi pengendalian miopia reversibel yang mungkin
berkurang setelah penghentian obat tetes mata. Ulasan ini memberikan gambaran
tentang informasi kontrol miopia tersedia dalam literatur dan menimbulkan
pertanyaan yang belum terjawab, sehingga praktisi perawatan mata dan orang tua
berpotensi dapat belajar metode yang pada akhirnya dapat meningkatkan kualitas
anak hidup atau menurunkan risiko mengancam penglihatan komplikasi.

Kata kunci : kontrol miopia, anak-anak, review, atropin, orthokeratology, lunak

lensa kontak bifocal

PENDAHULUAN

Miopia, juga dikenal sebagai rabun jauh, disebabkan oleh peningkatan

panjang mata atau kelengkungan kornea dan kondisi ini menyebabkan cahaya dari
obyek yang jauh untuk fokus di depan retina. Cahaya difokuskan di depan retina
menghasilkan pandangan kabur sambil melihat objek jauh tetapi penglihatan yang
jelas pada objek yang dekat.

Miopia mempengaruhi sekitar sepertiga dari penduduk AS, tetapi prevalensi

terendah berkisar 3% untuk Sherpa di Nepal, dan tertinggi berkisar 90% untuk
siswa Taiwan University. Secara umum, prevalensi miopia tertinggi pada anak-
anak Asia, diikuti oleh Hispanik, dan kemudian anak-anak kulit hitam dan anak-
anak kulit putih. Beberapa penelitian melaporkan proporsi yang lebih besar pada
wanita, tetapi yang lain melaporkan prevalensi sama antara jenis kelamin. Miopia
biasanya berkembang pada sekitar 8 tahun dan berlangsung hingga 15 atau 16
tahun, dan rata-rata tingkat perkembangan adalah sekitar 0,50 D (diopter) per tahun.

Meskipun miopia adalah penyakit umum, sedikit yang diketahui tentang

faktor-faktor risiko yang mengarah pada pengembangan dan perkembangan
miopia. Genetika tampaknya memainkan peran dalam menentukan status kesalahan
refraksi anak. Risiko menjadi rabun meningkat dengan jumlah orang tua rabun,
kembar monozigot memiliki korelasi signifikan lebih kuat dari kesalahan bias dari
kembar dizigot, dan faktor genetik lebih bertanggung jawab untuk variabilitas
kesalahan refraksi dibandingkan faktor lingkungan. Namun, tidak ada lokus
kromosom tunggal telah secara konsisten dikaitkan dengan miopia. Sementara
kantor dekat telah lama diduga menjadi faktor risiko untuk miopia, beberapa studi
telah menemukan korelasi kuat dengan baik onset atau perkembangan
miopia. Namun, menghabiskan lebih banyak waktu di luar rumah telah terbukti
mengurangi kemungkinan menjadi myopia, tetapi tidak memperlambat
perkembangan miopia. Beberapa sekolah di Taiwan secara acak ditugaskan untuk
mendorong kegiatan di luar ruangan saat jam istirahat, sedangkan sekolah lainnya
yang dikelola rutinitas normal mereka selama jam istirahat. Di sekolah-sekolah
yang mendorong lebih banyak kegiatan di luar ruangan saat jam istirahat, hanya
8,4% anak-anak mengalami myopia, dibandingkan dengan 17,7% di sekolah-
sekolah yang dikelola kegiatan istirahat normal (P, 0,001). Namun, myopia pada
anak-anak, dimana mereka menghabiskan waktu di luar rumah saat istirahat
berkembang menjadi miopia pada tingkat yang sama seperti mereka yang
mempertahankan kegiatan istirahat khas mereka (P = 0,18).

Jumlah yang lebih tinggi dari myopia meningkatkan risiko komplikasi mata
seperti glaukoma, katarak, dan ablasi retina dan atrofi. Karena komplikasi yang
membahayakan penglihatan dan prevalensi tinggi di seluruh dunia, penelitian para
ilmuwan telah berusaha banyak metode untuk mengurangi perkembangan rabun
jauh, termasuk undercorrection dari kesalahan refraksi, kacamata bifocal atau
kacamata multifokal, lensa kontak gas permeable, farmakoterapi topikal, lensa
kontak orthokeratology , dan lensa kontak lunak bifocal.
UNDERCORRECTION DARI MIOPIA

Myopia yang baca lebih dan secara ilmiah menunjukan performa lebih baik
daripada emetrop atau hipertrop, sehingga usaha akomodatif dan miopia dapat
berhubungan. Pasien miopia juga memiliki akomodatif lebih tinggi dibandingkan
pasien emmetropic, dan akomodasi memfokuskan cahaya di belakang retina selama
pekerjaan yang dekat, berpotensi sebagai isyarat diduga untuk meningkatkan
perkembangan miopia. Undercorrection dari miopia dapat mengurangi upaya
akomodatif dan akomodatif error (lag), dan karenanya dianggap memperlambat
perkembangan miopia. Pada kenyataannya, undercorrecting kesalahan refraksi
pada anak bertambah atau tidak berpengaruh pada perkembangan miopia, dan
undercorrection tidak memperlama perkembangan miopia.

KACA MATA BIFOKAL ATAU MULTIFOKAL

Banyak penelitian telah meneliti efek dari kacamata bifocal atau multifocal
pada perkembangan miopia. Kacamata ini memungkinkan anak-anak untuk melihat
dengan jelas benda jauh melalui bagian atas lensa. Bagian bawah lensa
mengandung kekuatan membaca, yang dapat mengontrol perkembangan miopia
dengan mengurangi atau menghilangkan upaya akomodatif atau kesalahan yang
terkait dengan myopia. Bila dibandingkan dengan lensa tunggal, bifocal atau lensa
multifokal memperlambat perkembangan miopia, tetapi perbedaan tingkat
perkembangan biasanya tidak bermakna secara klinis. Bahkan anak-anak rabun
meyakini manfaat paling banyak dari lensa bifocal atau multifocal untuk
mengontrol miopia - mereka dengan esophoria (posisi istirahat mata terlalu dekat
dengan hidung) dan kesalahan akomodatif - tidak menunjukkan perlambatan secara
klinis bermakna perkembangan miopia. Metode yang paling menjanjikan dari lensa
bifocal sebagai control miopia dilaporkan oleh Cheng et al. Mereka menyediakan
kacamata bifocal eksekutif atas dan prisma dasar untuk anak-anak dengan
kemajuan miopia dan menunjukkan bahwa perkembangan melambat sebesar 51%
selama 3 tahun. Prisma dasar tidak menimbulkan efek pengobatan tambahan, tetapi
tidak diketahui apakah mereka menemukan efek pengobatan lebih kuat dari bifocal
atau studi kontrol miopia lensa multifokal karena mereka menggunakan sebuah
lensa bifocal eksekutif atau karena mereka hanya terdaftar sebagai myopes yang
berkembang, yang memungkinkan untuk kontrol miopia yang lebih baik.

LENSA KONTAK GAS PERMEABEL

Keselarasan lensa kontak gas permeable dikenakan pada siang hari

memperlambat perkembangan miopia dalam studi awal, tetapi semua studi itu
mengalami masalah desain studi seperti tidak di follow up , pendaftaran subjek di
luar usia yang diharapkan dari perkembangan, dan kurangnya randomization. Dua
uji klinis terbaru acak menunjukkan bahwa lensa kontak gas permeable tidak
memperlambat pertumbuhan mata. Meskipun Walline et al melaporkan
perkembangan miopia signifikan lebih lambat pada kelompok lensa kontak gas
permeabel, mereka tidak menemukan perbedaan dalam pertumbuhan mata. Efek
pengobatan adalah sebagian besar disebabkan oleh perbedaan kelengkungan kornea
pada akhir penelitian. Karena perubahan kelengkungan kornea bersifat sementara,
perkembangan miopia melambat tidak mungkin permanen, sehingga penulis
menyimpulkan bahwa anak-anak tidak harus dilengkapi dengan lensa kontak gas
permeable semata-mata untuk memperlambat perkembangan miopia.

Supaya dapat dipertimbangkan bermakna secara klinis, modalitas kontrol myopia

harus memperlambat perkembangan sekitar 50%, menurut sebagian besar pasien
mopia yan mengaplikasikannya. Hanya tiga modalitas saat ini dianggap paling
dekat dengan tingkat kontrol miopia: lensa kontak orthokeratology, lensa kontak
bifocal, dan farmakoterapi topikal (Gambar 1).
 Gambar 1. Perlambatan perkembangan myopia atau perpanjangan aksial (%)

Gambar 1 menggambarkan (persen) pelambatan perkembangan miopia oleh lensa kontak

atropin, soft bifocal, atau ortokeratologi dalam studi terkontrol yang diterbitkan dalam
literatur.

Catatan: Persen perlambatan dihitung sebagai perbedaan dalam perkembangan antara

kelompok eksperimen dan kontrol, dibagi dengan perkembangan kelompok kontrol. Rata-
rata keseluruhan untuk setiap jenis koreksi adalah rata-rata matematika sederhana dari
persen yang melambat untuk setiap studi dalam jenis koreksi tersebut. Perpanjangan aksial
digunakan jika tersedia, tetapi perkembangan miopia digunakan jika perpanjangan aksial
tidak tersedia.

LENSA KONTAK ORTHOKERATOLOGI

Lensa kontak orthokeratology dipakai semalam untuk meratakan kornea

pusat dan sementara mengurangi jumlah miopia. Lensa kontak orthokeratology
memberikan penglihatan yang jelas tanpa membutuhkan koreksi penglihatan siang
hari, dan mereka juga mengurangi perkembangan miopia (Tabel 1). Lensa kontak
ini diduga memperlambat perkembangan miopia optik. Cahaya yang berfokus di
depan retina (miopia blur) bertindak sebagai sinyal diduga untuk memperlambat
pertumbuhan mata. Lensa kontak orthokeratology dipakai semalam untuk
meratakan kornea pusat dan sementara mengurangi jumlah blur perifer myopia,
yang beraksi dalam memperlambat perkembangan myopia. Karena kontak lensa ini
dipakai semalaman, mereka berhubungan dengan peningkatan resiko dari kerttitis
microbial, yang mungkin sama saja dengan menggunakan kontak lens semalaman.

Lensa kontak orthokeratology memperlambat pertumbuhan panjang aksial

dibandingkan dengan lensa kontak gas permeabel, lensa kontak lunak dan
kacamata. Penelitian pertama secara RCT dengan control myopia orthokeratology
menunjukkan rata-rata secara signifikan lebih lambat (± standar deviasi) elongasi
aksial pada anak-anak memakai lensa orthokeratology (0.36 ± 0.24 mm) dibanding
anak-anak memakai satu kacamata (0.63 ± 0.26 mm, P, 0,01).

Tabel 1. Perpanjangan aksial dari penggunaan kontak lensa orthokeratology yang

dibandingankan dengan kelompok kontrol

LENSA KONTAK LUNAK BIFOKAL

Lensa kontak lunak bifocal biasanya dipakai oleh pasien berusia 40 tahun
atau lebih tua untuk memberikan visus yang lebih jelas saat membaca. Lensa kontak
lunak bifocal dengan desain jarak pusat (membaca bagian luar lensa kontak pusat)
juga memperlambat perkembangan rabun dengan menciptakan rabun defocus di
pinggiran, yang bertindak sebagai sinyal diduga untuk memperlambat pertumbuhan
mata. Namun, lensa ini dipakai pada siang hari dan dilengkapi lebih umum daripada
lensa kontak orthokeratology. Beberapa nonrandomized, uji klinis terkontrol telah
menunjukkan manfaat kontrol myopia dengan lensa kontak lunak bifocal. Secara
keseluruhan, lensa kontak lunak bifocal memperlambat perkembangan miopia pada
anak-anak dengan hampir 50%, yang mirip dengan lensa kontak orthokeratology
(Tabel 2).

Tabel 2. Perubahan kesalahan bias dengan lensa kontak bifocal lunak dibandingkan dengan
pemakai lensa kontak penglihatan tunggal

FARMAKOTERAPI TOPIKAL

Metode farmasi topikal untuk mengontrol perkembangan rabun pada anak-

anak adalah tetes mata anti-muskarinik yang digunakan dalam perawatan mata rutin
untuk melebarkan pupil dan mengurangi atau menghilangkan akomodasi. Atropin
adalah agen anti-muscarinic berspektrum luas dan efek sampingnya termasuk
sensitivitas sementara untuk cahaya dan tidak jelasnya penglihatan untuk visus
dekat. Pirenzepine mempengaruhi M1 reseptor anti-muscarinic saja, yang kurang
terkonsentrasi di iris dan ciliary body, dan karenanya tidak melebarkan pupil atau
mengurangi akomodasi sebanyak atropin.

Meskipun mekanisme kontrol miopia spesifik agen anti-muscarinic tidak

diketahui, studi menunjukkan baik pirenzepine dan atropin sangat efektif dalam
mengurangi pertumbuhan miopia pada anak-anak (Tabel 3). Namun, atropin jarang
diresepkan karena efek samping, dan pirenzepine tidak disetujui oleh Food and
Drug Administration (FDA) untuk kontrol miopia, juga tidak tersedia secara
komersial.

Konsentrasi yang lebih rendah dari atropin dapat memberikan kontrol

miopia secara klinis yang bermakna dan meminimalkan efek samping. Chia et al
mengambil acak anak rabun dan diberikan tetes atropine sebanyak 0,5%, 0,1%, dan
tetes 0,01% atropin mata. Selama 2 tahun, miopia berkembang -0,30 ± 0,60 D untuk
kelompok 0,5%, -0,38 ± 0,60 D untuk kelompok 0,1%, dan -0,49 ± 0. D untuk
kelompok 0,01%. Semua secara signifikan lebih lambat daripada kelompok kontrol
plasebo sebelumnya. Tidak ada perbedaan antara kelompok dalam hal terbaik
dikoreksi jarak ketajaman visual, tetapi subjek dengan konsentrasi yang lebih tinggi
dari atropin lebih buruk ketajaman visual saat mengenakan koreksi untuk
penglihatan jarak dekat. Subjek dalam penelitian ini diberitahu bahwa jika mereka
mengalami kesulitan membaca di dekat, mereka bisa meminta kacamata untuk
membantu mereka melihat lebih jelas; 70% dari anak-anak pada 0,5% atropin, 61%
anak-anak di 0,1% atropin, dan hanya 6% dari anak-anak di 0,01% atropin meminta
kacamata untuk meningkatkan penglihatan dekat. Meskipun perkembangan miopia
diperlambat oleh konsentrasi yang lebih rendah dari tetes mata, tetapi tidak dengan
elongasi aksial mata. Hasil ini membingungkan dan menunjukkan bahwa kontrol
miopia mungkin karena perubahan lekukan sekunder lensa kristal untuk
mengurangi akomodasi tonik saat mata beristirahat. Faktanya, 1 tahun setelah
penghentian berbagai konsentrasi atropin tetes mata, kontrol miopia paling efektif
diberikan sebesar 0,01% atropin, mungkin karena tonus akomodatif kembali
normal, meniadakan efek kontrol kuat miopia terutama disebabkan perubahan
akomodasi tonik. Dalam sebuah studi terpisah, 0,025% atropin ditemukan untuk
mengurangi terjadinya miopia dari 54% menjadi 21% (P = 0,016)

Kontrol miopia paling efektif diberikan oleh farmakoterapi topikal, tetapi

mereka jarang diresepkan karena efek samping. Sementara konsentrasi yang lebih
rendah memberikan kontrol miopia klinis yang bermakna, kemungkinan
mekanisme sebagian karena perubahan sementara dalam akomodasi tonik dan tidak
dapat menyebabkan penurunan permanen dalam perkembangan miopia.
Tabel 3. Efek farmakoterapi pada perkembangan miopia dibandingkan dengan
kelompok kontrol

KESIMPULAN

Dari semua metode untuk memperlambat perkembangan miopia,

farmakoterapi topikal, lensa kontak orthokeratology, dan lensa kontak lunak bifocal
ditemukan untuk menjadi yang paling efektif, tersedia secara komersial. Namun,
tidak satupun dari mereka disetujui oleh FDA untuk memperlambat perkembangan
miopia. Obat-obatan topikal tidak sering digunakan karena efek samping, terutama
fotofobia dan mengurangi penglihatan dekat dan akomodasi, tapi ada potensi untuk
kontrol miopia dengan efek samping yang lebih sedikit menggunakan konsentrasi
yang lebih rendah. Lensa kontak orthokeratology dan lensa kontak lunak bifocal
memperlambat perkembangan rabun miopia dengan cara yang sama, sehingga
modalitas terbaik harus ditentukan oleh praktisi perawatan mata dan orang tua,
berdasarkan gaya hidup tertentu dari anak. Bifocal dan kacamata multifokal
signifikan secara statistik dalam memperlambat perkembangan miopia, tetapi tidak
memberikan efek klinis yang bermakna; Namun, uji klinis secara acak terbaru
menggunakan eksekutif kacamata bifocal pada kemajuan miopia memperlihatkan
perlambatan klinis perkembangan myopia secara bermakna. Undercorrection
miopia dan lensa kontak gas permeabel tidak ditemukan untuk memperlambat
perkembangan miopia pada anak-anak.
 Meskipun kami telah menjawab banyak pertanyaan tentang perlambatan
perkembangan miopia pada anak-anak, banyak pertanyaan belum
terjawab. Misalnya, akankah lensa kontak lunak bifokal dengan bagian membaca
di tengah lensa kontak juga memperlambat perkembangan miopia? Akankah
pelaksanaan kedua optik (bifocal atau lensa kontak orthokeratology lunak) dan
farmakologis (atropin) metode pengendalian miopia memberikan kontrol miopia
yang lebih baik dari salah satu saja? Bisakah kita secara permanen mengurangi
risiko timbulnya myopia menggunakan metode pengendalian myopia ini? Apa
yang terjadi pada perkembangan miopia setelah modalitas kontrol miopia
dihentikan? Penelitian jauh lebih perlu dilakukan untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan penting agar kita dapat mengoptimalkan perawatan mata untuk anak-
anak dan berpotensi mencegah atau mempertahankan jumlah yang lebih rendah dari
miopia, yang dapat mengurangi risiko komplikasi penglihatan yang mengancam.