Lampiran : 1 (satu) lembar Sepauk , 06 Desember 2019 Perihal :

Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua

Kepada Yth, Bapak/Ibu

Wali Murid Di-
Tempat

Salam damai, Sejahtera untuk kita semua.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan RETRET TAHUNAN SMA NEGRI 1 SEPAUK,
yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Senin - Rabu, 09 - 11 Desember 2019

Tempat : Wismatabor, Palem Jaya, Kabupaten Sanggau, Kalimantan Barat 78561

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk dapat memberikan izin kepada siswa yang
ikut dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Pembimbing Retret Ketua Panitia

PONTIANUS, S.Pd ERIN RINOA

Mengetahui,
Kepala Sekolah SMA NEGRI 1 SEPAUK

RUPINUS.ST
NIP. 1981031220008031001
 Lampiran 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
No. Telp / Hp : ..........................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ..........................................................................................
Kelas : ..........................................................................................

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan RETRET
TAHUNAN SMAN 01 SEPAUK. Demikian surat ini saya buat untuk didapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sepauk, Desember 2019

Hormat Saya,

(...........................................)

* Coret mengizinkan jika anda tidak mengizinkan, dan coret tidak mengizinkan jika anda mengizinkan