MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan MT. Haryono 163 Malang, Telp. (0341) 553737

FORMULIR PENDAFTARAN
KETUA PELAKSANA PANITIA PEMILWA FIA 2019

Nama Lengkap : .........................................................................................................................

Nama Panggilan : ......................................................................................................................... Pas Foto
Tempat, Tanggal lahir : ......................................................................................................................... 4x6

Alamat asal : .........................................................................................................................

..........................................................................................................................
Alamat di Malang :…………………………………………………. ….. .....................................
Agama : .........................................................................................................................
Jurusan/Prodi : .........................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................
Email/ id Line : .........................................................................................................................
Hobi : .........................................................................................................................
Cita-cita : .........................................................................................................................
Motto : .........................................................................................................................
No. Telp/HP : .........................................................................................................................
Motivasi : .........................................................................................................................

Riwayat Pendidikan :
No Jenjang Instansi Tempat Tahun
 MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan MT. Haryono 163 Malang, Telp. (0341) 553737

Organisasi yang Pernah Diikuti :

No Nama Organisasi Jabatan Periode

Kepanitiaan yang Pernah Diikuti :

No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun

Prestasi yang Pernah Diraih :

No Nama Kegiatan Tingkat Tahun

Internasional/Nasional/Regional

Alasan mendaftar :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Malang, ….. ………………. 2019

.................................................
NIM.
 MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan MT. Haryono 163 Malang, Telp. (0341) 553737

Persyaratan Pendaftaran
Ketua Pelaksana Panitia Pemilwa FIA 2019

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Mahasiswa Aktif S1 FIA minimal semester 3
3. IPK terakhir minimal 3,0 dibuktikan dengan melampirkan KHS yang dilegalisir
4. Aktif organisasi dibuktikan dengan surat keterangan aktif organisasi dan menyertakan fotokopi
sertifikat organisasi/Kepanitiaan yang pernah diikuti.
5. Membuat visi misi serta grand design tentang Pemilwa FIA 2019 minimal 3 lembar dan
maksimal 5 lembar
6. Melampirkan Foto Formal berwarna dengan ukuran 4x6 (1 lembar)
7. Melampirkan fotokopi KTM (1 lembar)
8. Melampirkan Formulir Pendaftaran
9. Membuat surat pernyataan berkomitmen, profesional dan independen bertanda tangan pihak
bersangkutan disertai materai 6000 (format tersedia)
10. Seluruh berkas dimasukan kedalam map berwarna Kuning.