ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Klien Tn. A Dengan Mild Dermal Burn Injury 38% Ec Api Post Debridement
DI RUANG 16 Combustio
RSU Dr. Saiful Anwar Malang

PERIODE TANGGAL 21 Oktober – 27 Oktober 2019

Oleh :

NAMA : IFTAHUL MEILIDIA

NIM : 172303101006

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL ................................. 2019

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

....................................................... ..................................................
NIP. .............................................. NIM. .....................

PEMBIMBING AKADEMI

.......................................................
NIP. ..............................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : IFTAHUL MEILIDIA

NIM : 172303101006
TINGKAT / : 3/5
SEMESTER
TANGGAL PRAKTIK : 21 Oktober – 27 Oktober 2019
TEMPAT PRAKTIK : Ruang 16 RSU Dr. Saiful Anwar Malang

I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA :
Inisial Klien : Tn. A
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pemadam kebakaran
Status : Menikah
Golongan Darah :A
Inisial Informan : Ny. N
Hubungan Keluarga : Istri
Umur : 28 Tahun
Alamat : Dusun Sekarputih RT 17/ RW 05 Wagir Malang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS / Pukul : 12 Oktober 2019/16.00 WIB
Tanggal Pengkajian / Pukul : 20 Oktober 2019/09.30 WIB

B. RIWAYAT KEPERAWATAN KELUARGA

1. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS
Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua telapak tangan, kedua kaki, dan bokong
P: Nyeri bertambah ketika bergerak atau merubah posisi
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum dan panas
R: Pada area kedua telapak tangan, kedua kaki dan bokong
S: Skala Nyeri 4
T: Hilang timbul
............................................................................................................................................
Keluhan saat ini
Pasien mengeluhkan nyeri pada area luka bakar yaitu kedua telapak tangan, kedua kaki,
dan bokong

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSSA yang merupakan rujukan dari RSUD Gadang
dengan keluhan luka bakar pada kedua telapak tangan, kedua kaki, dan bokong.
Pasien adalah seorang pemadam kebakaran, saat itu tengah terjadi kebakaran
 diwilayah kebun tebu. Pasien merupakan leader dari tim tersebut, pasien bertugas
paling depan untuk memastikan lingkungan aman bagi anggotanya. Saat pasien
akan mengecek salah satu lubang, pasien mengira itu aman karena masih
terdapat pohon tebu yang tumbuh. Akhirnya pasien memeriksa menggunakan
satu kakinya yaitu kaki kiri, namun karena tidak seimbang pasien terperosok dan
terjatuh dalam kedalaman 10 meter. Pasien tengah memakai atribut pemadam
lengkap namun bara api masuk dari atas ke dalam sepatu anti air dan tangan
pasien terbakar karena memanjat untuk sampai keatas. Penanganan yang sempat
dilakukan di tempat kejadian adalah pasien disiram air dan bajunya di gunting.
Setelah 5 menit pasien dibawa ke RSUD Gadang dengan keluhan nyeri pada area
luka bakar kedu telapak tangan, kedua kaki, dan bokong dan tindakan yang
diberikan adalah disiram NS, karena peralatan kurang lengkap pasien dirujuk ke
RSSA. Pasien mengatakan nyeri dan terasa panas pada semua area luka bakar.
Pasien telah menjalani operasi satu kali pada hari minggu pukul 05.00 WIB.
Pasien mengatakan merasakan mual (+), muntah (+) sejak kemarin setelah
operasi. Setelah dilakukan operasi pasien di pindahkan ke ruang 16 dan di ruang
tersebut pasien mengeluhkan nyeri pada area luka bakar kedua telapak tangan,
kedua kaki, dan bokong.
P: Nyeri bertambah ketika bergerak atau merubah posisi
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum dan panas
R: Pada area kedua telapak tangan, kedua kaki dan bokong
S: Skala Nyeri 4
T: Hilang timbul
......................................................................................................................................................
........3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : Operasi Debridement dan CVC (13/10/19)
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Superfisial + Mid dermal burn injury 45%
d. Terakhir masuk RS : Tidak pernah selama 3 bulan terakhir

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayahnya sudah meninggal dan memiliki riwayat Hipertensi
dan Ibu pasien masih sehat. Ayah mertua pasien sudah meninggal dan memiliki
riwayat Diabetes Mellitus.
5. Pola Fungsi Kesehatan :
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN
Persepsi klien/keluarga
terhadap konsep sehat sakit itu mahal, seseorang harus
Pengetahuan, sikap dan
perilaku yang menjadi gaya
hidup klien/keluarga untuk
mempertahankan kondisi
sehat.
Miskonsepsi tentang
sehat/sakit
b. Pola Nutrisi dan Metabolik (makan dan minum)
KETERANGAN
Frekuensi makan
Minum
Jenis makanan
Jenis minuman
Porsi makan
Porsi minum
Total konsumsi makan
Total konsumsi minum
Keluhan saat makan/minum
c. Pola Eliminasi
KETERANGAN
Frekuensi BAK
Pancaran
Jumlah setiap BAK
Bau, Warna
Perasaan setelah BAK
Total produksi urine
SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Menurut pasien kesehatan Pasien mengatakan sakit
itu keadan yang tidak enak
bisa menjaga sehingga tidak bisa
kesehatannya. melakukan apa-apa
Pasien mengatakan gaya Pasien mengandalkan dan
hidup yang sehat dapat percaya pada kemampuan
meningkatkan kondisi dari tim medis agar
kesehatan keadaannya cepat sembuh
Pasien tidak mengalami Pasien tidak mengalami
miskonsepsi miskonsepsi
SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Makan 3x/hari Makan 3x/hari
Minum ± 1500 cc/hari Minum ± 500 cc/hari
Nasi, sayur bening, telur, Nasi tim, tahu, sayur, ayam
ayam
Air putih, air gula Air putih, teh, jus
1 piring Porsi makan tidak habis
hanya 3-4 sendok
1 botol air mineral 1500 cc 2 gelas air mineral 500cc
Total makan 3x/hari Total makan 3x/hari
Total minum ± 1500 Total minum ± 500 cc/hari
cc/hari
Tidak ada Terkadang mual setelah
makan tapi tidak muntah
SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
±4-5x/hari Terpasang kateter ±
100cc/7 jam
Memancar Terpasang kateter
±250cc ± 100cc/7 jam
Bau urine, warna kuning Bau urine, warna kuning
jernih pekat
Perasaan lega Terpasang kateter
±1000-1250cc/24 jam ± 100cc/7 jam
Frekuensi BAB BAB
Konsistensi Padat, normal
Bau, Warna Bau khas feses, warna
kuning kecoklatan
d. Pola Istirahat Tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Waktu dan jumlah jam Pasien mengatakan tidur
tidur siang siang ±1 jam dari jam
12.00-13.00 WIB
Waktu dan jumlah jam Pasien tidur malam dari jam
tidur malam 21.00-04.00 WIB, ±7 jam
Pengantar Tidur Tidak ada pengantar tidur
Gangguan Tidur Tidak ada gangguan tidur
Perasaan saat bangun Pasien merasa segar
e. Pola Aktifitas dan Kebersihan diri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Aktivitas rutin pasien di
tempat kerja, latihan,
bersih-bersih, dan olahraga
Jenis aktivitas di waktu Menonton tv
senggang
Mandi 2x/hari, dilakukan mandiri
Berpakaian dan berhias Mandiri
Toileting Toileting mandiri
Makan minum 3x/hari, dilakukan mandiri
Tingkat ketergantungan Pasien tidak tergantung
kepada orang lain
f. Pola pengetahuan dan persepsi sensori
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Kemampuan klien Pasien mampu
berkomunikasi (berbicara berkomunikasi dengan baik
dan mengerti pembicaraan) dan mengerti pembicaraan
orang lain
Status mental dan orientasi Pasien dapat mengingat
waktu dan tempat
Kemampuan penginderaan:
- Penglihatan Tidak ada gangguan
penglihatan
Belum BAB
Belum BAB
Belum BAB
SAAT SAKIT
Pasien mengatakan tidur
siang tidak menentu,
sedikit tapi sering
Pasien tidur malam dari
jam 22.00-05.00 WIB ±8
jam
Tidak ada pengantar tidur
Tidak ada gangguan tidur
Pasien merasa kurang
nyaman
SAAT SAKIT
Aktivitas rutin pasien
terbatas, latihan gerak
tangan dan jari-jari
Melatih pergerakan jari-
jari, miring kanan, dan
miring kiri
2-3 hari sekali, dibantu
perawat
2-3 hari sekali, dibantu
perawat
Dibantu kateter
3x/hari, dibantu oleh
perawat
Pasien membutuhkan
bantuan orang dalam
aktivitas
SAAT SAKIT
Pasien dapat berbicara dan
mengerti pembicaraan
orang lain
Pasien dapat mengingat
waktu dan tempat
Tidak ada gangguan
penglihatan
 - Pendengaran Tidak ada gangguan
pendengaran
- Penciuman Tidak ada gangguan
penciuman
- Pengecapan Tidak ada gangguan
pengecapan
- Perabaan Tidak ada gangguan
perabaaan
g. Pola hubungan interpersonal dan peran
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Hubungan klien dengan Hubungan pasien dengan
anggota keluarga keluarga harmonis dan
berkomunikasi dengan baik
Hubungan klien dengan Hubungan pasien dengan
masyarakat pada masyarakat baik
umumnya
Hubungan klien dengan
perawat dan tim kesehatan
yang lain
Pola komunikasi yang Menggunakan komunikasi
digunakan klien dalam verbal dengan bahasa jawa
berhubungan dengan dan indonesia
orang lain
h. Pola konsep diri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Gambaran diri Pasien mampu memandang
dirinya positif dan pasien
selalu bersyukur
Ideal diri Pasien mengatakan ingin
anak-anaknya sukses
Harga diri Pasien mengatakan cukup
puas dengan yang
dimilikinya
Peran diri Pasien berperan sebagai
ayah bagi anak-anaknya dan
berperan sebagai suami bagi
istrinya yang bertugas
mencari nafkah
Identitas diri Pasien adalah pegawai negri
sipil yaitu pemadam
kebakaran
i. Pola reproduksi dan seksual
Tidak ada gangguan
pendengaran
Tidak ada gangguan
penciuman
Tidak ada gangguan
pengecapan
Tidak ada gangguan
perabaaan
SAAT SAKIT
Hubungan pasien dengan
keluarga harmonis dan
berkomunikasi dengan baik
Hubungan pasien dengan
masyarakat baik
Pasien kooperatif saat
dilakukan tindakan oleh
perawat dan tim kesehatan
lain
Menggunakan komunikasi
verbal dengan bahasa jawa
dan indonesia
SAAT SAKIT
Pasien ikhlas dan berserah
diri kepada Allah
Pasien merasa bersyukur
masih selamat dari insiden
itu
Pasien sempat terpuruk
dengan keadaanya, namun
sekarang sudah tidak lagi
karena mendapat dukungan
dari keluarga dan rekan-
rekan kerjanya
Pasien berperan sebagai
ayah bagi anak-anaknya
dan berperan sebagai suami
bagi istrinya yang bertugas
mencari nafkah
Pasien adalah pegawai
negri sipil yaitu pemadam
kebakaran
 KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche umur
- Menstruasi teratur/tidak
- Keluhan selama menstruasi
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis,
lama, keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/
menopause
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual
Laki-laki:
- Sirkumsisi Sirkumsisi sudah
- Mimpi basah Mimpi basah sudah
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi
lama, keluhan)
- Orientasi seks Pasien tertarik dengan lawan jenis
- Keluhan dalam hubungan seksual Tidak ada keluhan, pasien mampu
melaksanakan kewajiban sebagai suami

j. Pola penanggulangan stress/mekanisme koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang biasa Pasien mengatakan saat Pasien mengatakan saat
digunakan klien saat menghadapi ada masalah dibicarakan ada masalah
masalah/konflik/stress/kecemasa dengan keluarga dibicarakan dengan
n keluarga
Pengambilan keputusan Pengambil keputusan Pengambil keputusan
(sendiri/dibantu) dilakukan sendiri oleh dilakukan oleh istri dan
paien keluarga suami
Adakah perubahan dalam 6 bulan Tidak ada perubahan selama 6 bulan, pasien cemas,
terakhir dan ingin sembuh

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Nilai khusus Pasien mengatakan bahwa
pasien selalu bertawakal
Praktik Ibadah Pasien mengatakan salat 5
waktu
Pengetahuan tentang praktik Pasien mengatakan
ibadah selama sakit mengetahui praktik ibadah
selama sakit
SAAT SAKIT
Pasien mengatakan pasrah
terhadap sakit yang
diberikan
Pasien mengatakan
melakukan salat 5 waktu
Pasien mengatakan
mengetahui praktik ibadah
selama sakit

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan / kesan / umum klien :
Keadaan Umum: Lemah, pasien bedrest total (+) dengan terpasang infus melalui
CVC pada leher sebelah kanan, pasien juga terpasang dower cateter (+) dan
terdapat luka bakar pada kedua telapak tangan, kedua kaki dan bokong
 Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4 V5 M6
Penampilan: Cukup

2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : 36,8 oC
- Denyut Nadi : 72 kali / menit
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
- Respirasi : 40 kali / menit
- TB / BB : 167 cm / 58 kg
 BMI = BB/ (TB(m) ) = 58/ (2,7889) = 20,79 (normal)
2

 BBI = (tb-100)- (10%x (tb-100) = 67-6,7 = 60,3 kg

 Balance cairan

Intake cairan
Santagesik 10 cc
OMZ 10 cc
Dexa 5 cc
Tutofusin 1500 cc
Makan minum 147 cc
Air metabolisme 290
Total 1.962 cc
Output cairan
Urine product 100 cc
IWL 870 cc
Total 970 cc
Balance cairan = input – output
= 1962 cc – 970 cc
= 1292 cc

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala Dan Leher :
Kepala : Rambut tersebar merata, berwarna hitam, dan
tampak bersih
Rambut : tidak tertata, penyebaran rambut tersebar
merata…….……………………. ……
Wajah : wajah lonjong, wajah nampak meringis karena
kesakitan nyeri, pasien gelisah …….
……………………. ……
 Mata
Palpebra : tidak hiperemis
Conjungtiva : tidak anemis
Sclera : sclera tidak ikterik
Cornea&refleks kornea : cornea transparan, tidak ada kekeruhan, reflek
Pupil & refleks cahaya kornea +/+
Fungsi otot : reflek pupil +/+, respon cahaya +/+
TIO, visus : dapat digerakkan
: tidak terkaji

Hidung
Warna, kesimetrisan, : Bentuk hidung simetris, lubang hidung tidak kotor,
deformitas
tidak ada perdarahan dan luka, mukosa hidung
Pernafasan cuping
hidung lembab, hidung tidak terdapat kotoran, tidak terdapat
Obstruksi, sekret
pernafasan cuping hidung, bernafas menggunakan
Perubahan suara,
afasia, dysfonia nRbm 10 lpm……………………
Telinga
Inspeksi : simetris, telinga tampak bersih, tidak ada sumbatan
Telinga luar, MAE darah atau benda asing
Sekret : tidak ada sekret
Palpasi
Nyeri tekan telinga dan : tidak ada nyeri tekan
tulang mastoid
Mulut : lidah kotor, bibir kering
Gigi Geligi : gigi utuh
Faring : tidak ada sekret
Tonsil : tonsil normal (T1/T1)

Leher
JVP : tidak ditemukan distensi vena jugularis
Thyroid : tidak ditemukan pembesaran kelenjar thyroid
Trachea : tidak ada deviasi trachea

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku :

Inspeksi : warna, edema, eritema
Terdapat perubahan warna pada kulit yang terbakar di area kedua telapak tangan,
kedua kaki, dan bokong. Luas luka bakar 38 %, derajat luka bakar II b
 1% 1%

Bokong kiri atas

2%

17%
17%

Luas Luka Bakar:

- Pergelangan tangan kanan: 1%
- Pergelangan tangan kiri : 1%
- Kaki kanan : 17%
- Kaki kiri : 17%
- Bokong kiri atas: 2%
Total luas luka bakar : 38%

Kebutuhan cairan: 3x BBx Luas Luka bakar

BB: 58kg
= 3x 58 x 38%
= 6612
- 8 jam I = 3306
- 16 jam II = 3306

Palpasi : CRT, perubahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger

CRT<2detik, akral teraba hangat, turgor kulit sedikit berkurang, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat clubbing finger

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

Normal dan tidak ada massa

d. Pemeriksaan Thorak dan Dada (Paru) :

Inspeksi
Bentuk thoraks, : normochest
struktur, : simetris
Pergerakan dinding : pengembangan dada simetris, tidak ada stridor, tidak
dada, terdapat retraksi intercostal, tidak ada jejas maupun
 Stridor lesi
Palpasi
Nyeri tekan, tactile : tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus normal
fremitus
Perkusi
Suara perkusi : sonor
Batas paru hepar : costa 6 dan 7 dextra
Auskultasi
Vocal fremitus, Suara : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
nafas (trakeal, wheezing(-), rhonci (-)
bronkhial,
bronkovesikular)
Suara tambahan (rhonci,
wheezing, rales)

e. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : tidak terlihat ictus cordis
Palpasi
Ictus cordis : teraba di ICS 5 midclavikula sinistra
Heart rate :
(bandingkan dg nadi)
Thrill (+) / (-) : tidak teraba

Perkusi : dullness
Batas atas : ics 2 parasternalis dextra
Batas kanan : ics 3 dan 4 parasternalis dextra
Batas kiri : ics 3 dan 4
Batas bawah : ics 5 (ictus cordis)
Auskultasi
A S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 ....
P Murmur (-)
T S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 ....
M Murmur (-)
S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 ....
Murmur (-)
S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 ....
Murmur (-)

f.Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : bentuk simetris
Bayangan vena : tidak ada bayangan vena
Benjolan / massa : tidak ada benjolan/massa

Auskultasi
Peristaltik usus : 10x/menit
Bruit aorta/a renal/a : tidak terdengar
femoralis
 Perkusi
Suara perkusi : tympani
abdomen : tidak ada nyeri ketuk ginjal
Perkusi ginjal (+)/(-)
Ascites
Palpasi
Tanda nyeri : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada massa
Hidrasi kulit : hidrasi kulit kurang baik
Hepar : hepar tidak teraba
Lien : lien tidak teraba

g. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Bila Diperlukan) :

1) Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : kebersihan, perubahan warna, sekret
Bersih, tidak terdapat perubahan warna, tidak terdapat sekret, tidak ada
kelainan, terpasang dower kateter, terdapat luka bakar ringan pada bagian
bokong pasien. Produksi urine 100cc/7jam
2) Pemeriksaan Anus
Anus bersih, tidak terdapat sekret, tidak ada kelainan

h. Punggung & Tulang Belakang

Normal dan tidak ada massa

i. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas Dan Bawah) :

Inspeksi : Perubahan bentuk tulang
a. Atas:
1) Dextra: tidak ada oedem, ekstremitas teraba hangat, terdapat luka bakar
pergelangan tangan ke telapak tangan pasien
2) Sinistra: tidak ada oedem, ekstremitas teraba hangat, terdapat luka bakar
pergelangan tangan ke telapak tangan pasien
b. Bawah:
1) Dextra: tidak ada oedem, ekstremitas teraba hangat, terdapat luka bakar
menyeluruh pada kaki pasien
2) Sinistra: tidak ada oedem, ekstremitas teraba hangat, terdapat luka bakar
menyeluruh pada kaki pasien

Palpasi : atropi, nyeri tekan, krepitasi

Tidak ada atropi, dan krepitasi, terdapat nyeri tekan pada area luka

Edema : Pitting oedem / Non pitting oedem / Tidak ada

oedem
Rentang gerak : Bebas / Terbatas / Disertai Nyeri
 Kekuatan Otot :
KIRI KANAN
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5

4 Pemeriksaan Neurologi :
G.C.S : E4V5M6
Orientasi : pasien dapat berorientasi dengan baik terhadap orang
Memori lain
Bicara : pasien mampu mengingat jangka pendek
: pasien mampu berbicara dengan baik dan jelas
Nervus I pasien dapat membau dengan baik
Nervus II pasien tidak mengalami gangguan penglihatan
Nervus III Reflek cahaya pasien +/+ isokor 3/3
Nervus IV Pasien dapat menggerakkan bola mata (6 arah) sesuai
perintah
Nervus V Stabilitas wajah baik
Nervus VI Pasien dapat menggerakkan bola mata secara lateral ke
samping kanan dan kiri
Nervus VII Pasien dapat mengidentifikasi rasa dengan baik
Nervus VIII Keseimbangan kurang baik karena kaki pasien terdapat
luka bakar
Nervus IX Pasien dapat membuka mulut, reflek menelan (+)
Nervus X Gangguan reflek menelan (-)
Nervus XI Pasien dapat menggerakkan kepala, geraka bahu cukup
dan tidak terbatas
Nervus XII Pasien dapat bicara, mengunyah (+),menelan(+)
Fungsi Serebral & Kepekaan perifer (+), kepekaan suhu (+), kepekaan tajam
Sensoris tumpul(+)

Tes Refleks :
Fisiologis
- Patella :-
- Biceps :-
- Triseps :-
- Brachioradiali :-
s :-
- Tendon
Achilles :-
Patologis :-
- Babinski :-
- Chadock :-
- Openheim :-
- Gonda :-
- Shneffer
- Meningeal Sign

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi (20 Oktober 2019)
Hemoglobin 9,90 g/dL 13,4-17,7
Eritrosit 3,28 106/ʮL 4,0 -5,5
Leukosit 19,89 103/ ʮL 4,3-10,3
Hematokrit 28,80 % 40-47
Trombosit 167 103/ ʮL 142-424
MCV 87,80 fL 80-93
MCH 30,20 pg 27-31
MCHC 34,40 g/dL 32-36
RDW 14,40 % 11,5-14,5
PDW 10,3 fL 9-13
MPV 10,0 fL 7,2-11,1
P-LCR 23,7 % 15,0-25,0
PCT 0,17 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,01 103/ ʮL
NRBC Percent 0,1 %
Hitung jenis
Eosinofil 0,1 % 0-4
Basofil 0,4 % 0-1
Neutrofil 93,1 % 51-67
Limfosit 3,7 % 25-33
Monosit 2,7 % 2-5
Eosinofil absolut 0,02 103/ ʮL
Basofil absolut 0,07 103/ ʮL
Neutrofil absolut 18,52 103/ ʮL
Limfosit absolut 0,74 103/ ʮL
Monosit absolut 0,54 103/ ʮL 0,16-1
Immature granulosit (%) 5,80 %
Immature granulosit 1,16 103/ ʮL
Lain-lain
Kimia klinik
Analisa gas darah
pH 7,34 7,35-7,45
pCO2 37,4 mmHg 35-45
pO2 64,4 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 20,0 mmHg 21-28
Kelebihan basa (BE) -5,4 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi O2 91,5 % >95
Hb 9,9 g/dL
Suhu 37,0 ºC
Kimia klinik
Faal hati
Albumin 2,08 gr/dL 3,5-5,5
Faal ginjal
Ureum 33,5 mg/dL 16,6-48,5
 Kreatinin 0,89 mg/dL <1,2
Kimia klinik
Faal hati
Albumin 2,29 gr/dL 3,5-5,5
Kimia klinik
Analisa gas darah
pH 7,33 7,35-7,45
pCO2 29,2 mmHg 35-45
pO2 106,5 mmHg 80-100
Bikrbonat (HCO3) 15,6 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) 10,5 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi O2 97,8 % >95
Hb 11,2 g/Dl
Suhu 37,0 ºC
Elektrolit
Elektrolit serum
Natrium (Na) 134 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,99 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 105 mmol/L 98-106
2. Radiologi
Foto Thorax tanggal 20 Oktober 2019

C. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

Tanggal 20 Oktober 2019
Inj. Santagesik 3x1 gr
Inj. OMZ 1x40 mg
Inj. Dexa 3x5 mg
Syrup Antasid 3x1
Ivfd Tutofusin 1500cc/24jam

D. DIAGNOSA MEDIS
Mild Dermal Burn Injury 38% Ec Api Post Debridement

ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1 Ds: - Kelelahan otot-otot Ketidakefektivan pola
Do: pernafasan nafas
 Retraksi dinding
dada (+)
 Penggunaan otot
 bantu nafas (+)
 Nafas cuping
hidung (-)
 Pasien
menggunakan alat
bantu nafas nRbm
10 lpm
 Pasien nampak
gelisah
 TD: 110/60 mmHg
 Nadi: 72x/menit
 RR: 40x/menit
 Suhu: 36,8 oC
2 Ds: Panas (terkena api saat Kekurangan volume
 Pasien mengatakan memadamkan api) cairan
merasakan mual
Do: Mengenai kulit
 luas luka bakar
38% Jaringan kulit rusak
 mukosa bibir
terlihat sedikit Merusak epidermis hingga
kering sebagian dermis
 minum ±
500cc/hari Fase inflamasi
 urine otput ±
100cc/7 jam Terdapat luka
 turgor kulit <2detik
Ekstravasasi cairan
 TD: 110/60 mmHg
 Nadi: 72x/menit
Tekanan osmotik naik
 RR: 40x/menit
 Suhu: 36,8 oC Cairan intravaskuler
 SE: menurun
Natrium (Na):
134mmol/L Mukosa bibir tampak
Kalium (K): kering
3,99mmol/L
Klorida (Cl): 05 Kekurangan volume cairan
mmol/L
3 Ds: Panas (terkena api saat Nyeri akut
 Pasien mengeluh memadamkan)
nyeri pada semua
area luka post Dilakukan prosedur
operasi operatif
 Hasil pengkajian
nyeri: Merusak epidermis hingga
P: nyeri bertambah sebagian dermis
ketika bergerak
atau merubah Proses inflamasi
posisi
 Q: nyeri seperti Pelepasan mediator nyeri
tertusuk-tusuk (bradikinin dan sitokinin)
jarum dan panas
R: pada area kedua Impuls diterima otak
telapak tangan,
kedua kaki, dan Respon hipotalamus
bokong mengirimkan sinyal nyeri
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul Terasa nyeri seperti
Do: tertusuk dan panas, skala
 Luas luka bakar nyeri 4
38%
 Kesadaran: Nyeri akut
composmentis
 Pasien tampak
kesakitan dan
wajah nampak
meringis
 TD: 110/60 mmHg
 Nadi: 72x/menit
 RR: 40x/menit
 Suhu: 36,8 oC
 Hb: 9,90 g/dL
4 Ds: Panas (terkena api saat Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan memdamkan api) nutrisi kurang dari
setiap makan kebutuhan tubuh
merasakan mual Mengenai kulit
dan muntah
 Pasien tidak bisa Kerusakan kulit
makan-makanan
yang berbau santan Ekstravasasi cairan (H2O,
Do: elektrolit, protein)
 BB: 58kg
 TB: 167cm Albumin menurun
 BMI: 20,79
 BBI: 60,3 kg Penurunan nafsu makan,
mual, dan muntah
 Albumin:
2,08gr/dL
BB dibawah rentang berat
 Nafsu makan
badan ideal
menurun
 Pasien nampak Ketidakseimbangan nutrisi
lemas dari kebutuhan tubuh
 Diit TKTP
 Pasien hanya
makan 3-4 sendok
nasi, susu juga
tidak habis
5 Ds: Panas (terkena api saat Kerusakan ntegrits kulit
 Pasien mengeluh memadamkan api)
 nyeri pada area
luka post operasi Mengenai kulit
 Hasil pengkajian
nyeri: Adanya
P: nyeri bertambah kerusakan/kehilangan
ketika bergerak organ kulit
atau merubah
posisi Luka bakar pada kulit
Q: nyeri seperti epidermis hinngga
tertusuk-tusuk sebagian dermis
jarum dan panas
R: pada area kedua Luas luka bakar 38%
telapak tangan,
kedua kaki, dan Kerusakan integritas kulit
bokong
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
Do:
 Diagnosa:
Combustio grade II
b, dengan luas luka
bakar 38%
 Diagnosa medis:
Mild dermal burn
injury 38% ec api
post debridement
 Luka terlihat
berwarna putih dan
sedikit merah
jambu
 Wajah meringis
 Terdapat luka
bakar pada kedua
kaki, kedua telapak
tangan, dan
bokong
 Pasien telah
melakukan 1x
operasi
debridemen pada
hari minggu
 TD: 110/60 mmHg
 Nadi: 72x/menit
 RR: 40x/menit
 Suhu: 36,8 oC
 Eosinofil: 0,1%
 Basofil: 0,4%
 Neutrofil: 93,1%
 Limfosit: 3,7%
  Monosit: 2,7%
6 Ds: Pasien combustio grade II Hambatan mobilitas fisik
 Pasien mengatakan b
lemah dan terdapat
hambatan Kekuatan otot ekstremitas
melakukan gerak bawah menurun yaitu 4 4
terutama
ekstremitas bawah Kesulitan bergerak dan
 Pasien juga mengalami hambatan
mengatakan nyeri gerak
bertambah ketika
pasien bergerak Bedrest total
atau merubah
posisi Mengalami nyeri apabila
Do: merubah posisi
 Pasien bedrest total
dan semua Keterbatasan gerak
aktivitas dilakukan
di tempat tidur Hambatan mobilitas fisik
 Pasien dengan
combustio grade II
b, luas luka bakar
38%
 Kekuatan otot
5 5
4 4
 Pasien nampak
kesulitan miring
kanan dan kiri
 TD: 110/60 mmHg
 Nadi: 72x/menit
 RR: 40x/menit
 Suhu: 36,8 oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektivan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot-otot pernafasan
ditandai dengan pasien gelisah dan RR 40x/menit
2. Kekurangan volume ciaran (B2) berhubungan dengan balance cairan dengan hasil
kurang volume ciran ditandai dengan mual muntah yang dialami dan ouput urin
sedikit yaitu 100cc/7jam
3. Nyeri akut (B3) berhubungan dengan cedera termal (terkena api) ditandai dengan
melaporkan nyeri secara verbal
4. Kebutuhan nuutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (B5) berhubungna dengan berat
badan dibwh bert bdan ideal ditandai dengan penurunan albumin dan penurunan nafsu
makan pasien
 5. Hambatan mobilitas fisik (B6) berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan pasien
mengatakan sulit menggerakkan ekstremitasnya terutama bagian bawah
6. Kerusakan integritas kulit (B6) berhubungan dengan cedera termal (terkena api ketika
memadamkan api) ditandai dengan kerusakan atau kehilangan hingga bagian dermis

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA

No Diagnosa keperawatan Deitemukan Teratasi
Tanggal Paraf Tanggal paraf
1 Ketidakefektivan pola nafas 20-10-
berhubungan dengan kelelahan otot- 2019
otot pernafasan ditandai dengan pasien
gelisah dan RR 40x/menit

2 Kekurangan volume ciaran (B2) 20-10-

berhubungan dengan balance cairan 2019
dengan hasil kurang volume ciran
ditandai dengan mual muntah yang
dialami dan ouput urin sedikit yaitu
100cc/7jam

3 Nyeri akut (B3) berhubungan dengan 20-10-

cedera termal (terkena api) ditandai 2019
dengan melaporkan nyeri secara
verbal

4 Kebutuhan nuutrisi kurang dari 20-10-

kebutuhan tubuh (B5) berhubungna 2019
dengan berat badan dibwh bert bdan
ideal ditandai dengan penurunan
albumin dan penurunan nafsu makan
pasien

5 Hambatan mobilitas fisik (B6) 20-10-

berhubungan dengan imobilitas 2019
ditandai dengan pasien mengatakan
sulit menggerakkan ekstremitasnya
terutama bagian bawah

6 Kerusakan integritas kulit (B6) 20-10-

berhubungan dengan cedera termal 2019
(terkena api ketika memadamkan api)
ditandai dengan kerusakan atau
kehilangan hingga bagian dermis
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan & kriteria hasil Rencana keperawatan Rasional
(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektivan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien
nafas berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 head up 30 derajat
kelelahan otot-otot jam diharapkan masalah 2. Pertahankan alan
pernafasan ditandai ketidakefektivan pola nafas
dengan pasien gelisah dan nafas akan berkurang, 3. Perhatikan
RR 40x/menit dengan kriteria hasil: pergerakan dada,
a. Pergerakan dada amati penggunaan
normal otot-otot bantu
b. Penggunaan otot- 4. Pertahankan
otot berkurang oksigen sesuai
c. Pasien tidak advis dokter
gelisah 5. Pantau jumlah
d. TTV normal respirasi
TD: 120/80 6. Berikan nebul,
RR: 12-20 x/menit sesuai advis dokter
N: 60-100 x/menit
S: 36,5-37,5ºC
2 Kekurangan volume ciaran Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda
(B2) berhubungan dengan keperawatan selama
rehidrasi
balance cairan dengan 1x24jam diharapkan
2. Berikan pasien untuk
hasil kurang volume cairan kebutuhan cairan
ditandai dengan mual terpenuhi, dengan kriteria minum air putih yang
muntah yang dialami dan hasil:
banyak
ouput urin sedikit yaitu a. Turgor kulit <2detik
3. Monitor TTV pasien
100cc/7jam b. Membran mukosa
4. Kolaborasi dengan
lembab
c. Intake cairan=output tim medis mengenai
cairan
keseimbangan

3 Nyeri akut (B3)
berhubungan dengan
cedera termal (terkena api)
ditandai dengan
melaporkan nyeri secara
verbal
elektrolit dan cairan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji klien secara
keperawatan selama 1x30
komperehensif
menit diharapkan pasien
menunjukkan nyeri 2. Amati isyarat non
berkurang, dengan kriteria
verbal terkait keluhan
hasil:
a. Skala nyeri menurun 0- nyeri
2
3. Monitor TTV
b. Wajah rileks
c. Pemeriksaan TTV terhadap nyeri
dalam batas normal
4. Ajarkan teknik non
TD: 120/80
RR: 12-20 x/menit farmakologi untuk
N: 60-100 x/menit
mengurangi nyeri
S: 36,5-37,5ºC
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat anti
nyeri
 Implementasi keperawatan
Tanggal Diagnosa Ja Implementasi Evaluasi Para
keperawatan m f
20-10- Ketidakefektiva 1. Memposisikan S:
2019 n pola nafas pasien nyaman O:
berhubungan 2. Memberikan terapi - Retraksi
dengan oksigen sesuai dinding dada
kelelahan otot- advis dokter (+)
otot pernafasan (menggunakan - Penggunaan
ditandai dengan nRbm 10lpm) otot bantu
pasien gelisah 3. Mengauskultasi nafas
dan RR bunyi paru berkurang
40x/menit 4. Memberikan terapi - Pasien
sesuai program menggunakan
nebul combiven nRbm 10 lpm
3x1 - Nafas cuping
5. Memeriksa TTV hidung (-)
TD: 110/60 mmHg - RR: 40x/menit
Nadi: 72x/menit - Pasien sedikit
RR: 40x/menit gelisah
Suhu: 36,8 oC A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
1-5
20-10- Kekurangan 1. Mengobservasi S: -
2019 volume ciaran tanda-tanda O:
(B2) rehidrasi - Turgor kulit pasien
berhubungan 2. Membantu pasien <2detik
dengan balance untuk minum air - Pasien diberikan
cairan dengan putih yang banyak cairan
hasil kurang 3. Memeriksa TTV - Mukosa bibir
volume cairan TD: 110/60 mmHg kering
ditandai dengan Nadi: 72x/menit - Urine yang keluar
mual muntah RR: 40x/menit melalui kateter
yang dialami Suhu: 36,8 oC 100cc/7jam
dan ouput urin 4. Mengkolaborasi A:
sedikit yaitu dengan tim medis masalah teratasi
100cc/7jam mengenai sebagian
keseimbangan P:
elektrolit dan lanjutkan intervensi 1-
cairan 4
20-10- Nyeri akut (B3) 1. Mengkaji nyeri S:
2019 berhubungan pasien secara - pasien mengatakan
dengan cedera komprehensif masih merasakan
termal (terkena 2. Mengamati isyarat nyeri pada area
api) ditandai non verbal terkait luka bakar
dengan keluhan nyeri - hasil pengkajian
melaporkan 3. Memeriksa TTV nyeri:
nyeri secara TD: 110/60 mmHg P: nyeri bertambah
 verbal Nadi: 72x/menit ketika bergerak atau
RR: 40x/menit merubah posisi
Suhu: 36,8 oC Q: nyeri seperti
4. Mengajarkan tertusuk-tusuk jarum
teknik non dan panas
farmakologi untuk R: pada area kedua
mengurangi nyeri telapak tangan, kedua
(nafas dalam dan kaki, dan bokong
distraksi) S: skala nyeri 4
5. Memberikan obat T: hilang timbul
antri nyeri O:
- pemeriksaan TTV
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 72x/menit
RR: 40x/menit
Suhu: 36,8 oC
- Ekspresi wajah
meringis
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-
5

21-10- Ketidakefektiva 1. Memposisikan S: -

2019 n pola nafas pasien nyaman O:
berhubungan 2. Memberikan terapi -Retraksi
dengan oksigen sesuai dinding dada
kelelahan otot- advis dokter (+)
otot pernafasan (menggunakan - Penggunaan
ditandai dengan nRbm 10lpm) otot bantu
pasien gelisah 3. Mengauskultasi nafas
dan RR bunyi paru berkurang
40x/menit 4. Memberikan terapi - Pasien
sesuai program menggunakan
nebul combiven nRbm 10 lpm
3x1 - Nafas cuping
5. Memeriksa TTV hidung (-)
TD: 117/69mmhg - RR: 30x/menit
N: 120x/menit - Pasien sedikit
RR: 30x/menit gelisah
S: 36,5ºC A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
1-5
21-10- Kekurangan 1. Mengobservasi S: -
2019 volume ciaran tanda-tanda O:
(B2) rehidrasi - Turgor kulit pasien
 berhubungan 2. Membantu pasien <2detik
dengan balance untuk minum air - Pasien diberikan
cairan dengan putih yang banyak cairan
hasil kurang 3. Memeriksa TTV - Mukosa bibir
volume cairan TD: 117/69mmhg kering
ditandai dengan N: 120x/menit - Urine yang keluar
mual muntah RR: 30x/menit melalui kateter
yang dialami S: 36,5ºC 650cc/10jam
dan ouput urin 4. Mengkolaborasi A:
sedikit yaitu dengan tim medis masalah teratasi
100cc/7jam mengenai sebagian
keseimbangan P:
elektrolit dan lanjutkan intervensi 1-
cairan 4
21-10- Nyeri akut (B3) 1. Mengkaji nyeri S:
2019 berhubungan pasien secara - pasien mengatakan
dengan cedera komprehensif masih merasakan
termal (terkena 2. Mengamati isyarat nyeri pada area
api) ditandai non verbal terkait luka bakar
dengan keluhan nyeri - hasil pengkajian
melaporkan 3. Memeriksa TTV nyeri:
nyeri secara TD: 117/69mmhg P: nyeri bertambah
verbal N: 120x/menit ketika bergerak atau
RR: 30x/menit merubah posisi
S: 36,5ºC Q: nyeri seperti
4. Mengajarkan teknik tertusuk-tusuk jarum
non farmakologi dan panas
untuk mengurangi R: pada area kedua
nyeri (nafas dalam telapak tangan, kedua
dan distraksi) kaki, dan bokong
5. Memberikan obat S: skala nyeri 4
antri nyeri T: hilang timbul
O:
- pemeriksaan TTV
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 72x/menit
RR: 40x/menit
Suhu: 36,8 oC
- Ekspresi wajah
meringis
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-
5

22-10- Ketidakefektiva 1. Memposisikan S: -

2019 n pola nafas pasien nyaman O:
 berhubungan 2. Memberikan terapi - Retraksi
dengan oksigen sesuai dinding dada
kelelahan otot- advis dokter (+)
otot pernafasan (menggunakan - Penggunaan
ditandai dengan nRbm 10lpm) otot bantu
pasien gelisah 3. Mengauskultasi nafas
dan RR bunyi paru berkurang
40x/menit 4. Memberikan terapi - Pasien
sesuai program menggunakan
nebul combiven nRbm 10 lpm
3x1 - Nafas cuping
5. Memeriksa TTV hidung (-)
TD: 103/56 mmHg - RR: 23x/menit
Nadi: 100x/menit - Pasien sedikit
RR: 23x/menit gelisah
Suhu: 36oC A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
1-5
22-10- Kekurangan 1. Mengobservasi S: -
2019 volume ciaran tanda-tanda O:
(B2) rehidrasi - Turgor kulit pasien
berhubungan 2. Membantu pasien <2detik
dengan balance untuk minum air - Pasien diberikan
cairan dengan putih yang banyak cairan
hasil kurang 3. Memeriksa TTV - Mukosa bibir
volume cairan TD: 103/56 mmHg kering
ditandai dengan Nadi: 100x/menit - Urine yang keluar
mual muntah RR: 23x/menit melalui kateter
yang dialami Suhu: 36oC 300cc/7jam
dan ouput urin 4. Mengkolaborasi A:
sedikit yaitu dengan tim medis masalah teratasi
100cc/7jam mengenai sebagian
keseimbangan P:
elektrolit dan lanjutkan intervensi 1-
cairan 4
22-10- Nyeri akut (B3) 1. Mengkaji nyeri S:
2019 berhubungan pasien secara - pasien mengatakan
dengan cedera komprehensif masih merasakan
termal (terkena 2. Mengamati isyarat nyeri pada area
api) ditandai non verbal terkait luka bakar
dengan keluhan nyeri - hasil pengkajian
melaporkan 3. Memeriksa TTV nyeri:
nyeri secara TD: 103/56 mmHg P: nyeri bertambah
verbal Nadi: 100x/menit ketika bergerak atau
RR: 23x/menit merubah posisi
Suhu: 36oC Q: nyeri seperti
4. Mengajarkan tertusuk-tusuk jarum
teknik non dan panas
 farmakologi untuk R: pada area kedua
mengurangi nyeri telapak tangan, kedua
(nafas dalam dan kaki, dan bokong
distraksi) S: skala nyeri 4
5. Memberikan obat T: hilang timbul
antri nyeri O:
- pemeriksaan TTV
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 72x/menit
RR: 40x/menit
Suhu: 36,8 oC
- Ekspresi wajah
meringis
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-
5

Catatan perkembangan
21 Oktober 2019
N DS DO ASSES PLAN IMPLEMENTA EVALUASI PAR
O MENT NING SI AF
D
X
K
E
P
1 - - Retrak masalah lanjutk 1. Memposi S: -
si teratasi an sikan O:
dindin sebagian interve pasien - Retrak
g dada nsi 1-5 nyaman si
(+) 2. Memberi dindin
- Pengg kan g dada
unaan terapi (+)
otot oksigen - Pengg
bantu sesuai unaan
nafas advis otot
berkur dokter bantu
ang (menggu nafas
- Pasien nakan berkur
mengg nRbm ang
unaka
 n 10lpm) - Pasien
nRbm 3. Mengaus mengg
10 lpm kultasi unaka
- Nafas bunyi n
cuping paru nRbm
hidung 4. Memberi 10 lpm
(-) kan - Nafas
- RR: terapi cuping
30x/m sesuai hidung
enit program (-)
- Pasien nebul - RR:
sedikit combive 30x/m
gelisa n 3x1 enit
h 5. Memerik - Pasien
sa TTV sedikit
TD: gelisa
117/69m h
mhg A: masalah
N: teratasi
120x/me sebagian
nit P: lanjutkan
RR: intervensi 1-5
30x/meni
t
S: 36,5ºC

2 - - Turgor masalah lanjutk 1. Mengobs S: -

kulit teratasi an ervasi O:
pasien sebagian interve tanda- - Turgor
<2detik nsi 1-4 tanda kulit
- Pasien rehidrasi pasien
diberikan 2. Memban <2detik
cairan tu pasien - Pasien
- Mukosa untuk diberikan
bibir minum cairan
kering air putih - Mukosa
-Urine yang yang bibir
keluar banyak kering
melalui 3. Memerik - Urine
kateter sa TTV yang
100cc/7ja TD: keluar
m 117/69m melalui
mhg kateter
N: 650cc/10ja
120x/me m
nit A:
RR: masalah
30x/meni teratasi
t sebagian
S: 36,5ºC P:
 4. Mengkol lanjutkan
aborasi intervensi 1-4
dengan
tim
medis
mengena
i
keseimba
ngan
elektrolit
dan
cairan
3 - pasi - pemeriksa masalah lanjutk 1. Mengkaj S:
en an TTV teratasi an i nyeri - pasien
me TD: 110/60 sebagian interve pasien mengataka
nga mmHg nsi 1-5 secara n masih
tak Nadi: kompreh merasakan
an 72x/menit ensif nyeri pada
mas RR: 2. Mengam area luka
ih 40x/menit ati bakar
mer Suhu: 36,8 isyarat - hasil
asa o
C non pengkajian
kan - Ekspresi verbal nyeri:
nye wajah terkait P: nyeri
ri meringis keluhan bertambah
pad nyeri ketika
a 3. Memerik bergerak atau
are sa TTV merubah
a TD: posisi
luk 117/69m Q: nyeri
a mhg seperti
bak N: tertusuk-
ar 120x/me tusuk jarum
- hasi nit dan panas
l RR: R: pada area
pen 30x/meni kedua
gka t telapak
jian S: 36,5ºC tangan,
nye 4. kedua kaki,
ri: Mengajar dan bokong
P: kan S: skala nyeri
nyeri teknik 4
berta non T: hilang
mbah farmakol timbul
ketika ogi untuk O:
berger menguran - pemeriksa
ak gi nyeri an TTV
atau (nafas TD: 110/60
merub dalam mmHg
ah dan Nadi:
 posisi distraksi) 72x/menit
Q: 5. RR:
nyeri Memberi 40x/menit
seperti kan obat Suhu: 36,8
o
tertus antri C
uk- nyeri - Ekspresi
tusuk wajah
jarum meringis
dan A:
panas masalah
R: teratasi
pada sebagian
area P:
kedua lanjutkan
telapa intervensi 1-5
k
tangan
,
kedua
kaki,
dan
bokon
g
S:
skala
nyeri
4
T:
hilang
timbul

Catatan perkembangan
22 Oktober 2019
N DS DO ASSES PLAN IMPLEMENTA EVALUASI PAR
O MENT NING SI AF
D
X
K
E
P
1 - - Retrak masalah lanjutk 1. Mempos S: -
si teratasi an isikan O:
dindin sebagian interve pasien - Retrak
g dada nsi 1-5 nyaman si
(+) 2. Memberi dindin
- Pengg kan g dada
unaan terapi (+)
otot oksigen - Pengg
bantu sesuai unaan
nafas advis otot
berkur dokter bantu
ang (menggu nafas
- Pasien nakan berkur
mengg nRbm ang
unaka 10lpm) - Pasien
n 3. Mengaus mengg
nRbm kultasi unaka
10 lpm bunyi n
- Nafas paru nRbm
cuping 4. Memberi 10 lpm
hidung kan - Nafas
(-) terapi cuping
- RR: sesuai hidung
23x/m program (-)
enit nebul - RR:
- Pasien combive 23x/m
sedikit n 3x1 enit
gelisah 5. Memerik - Pasien
sa TTV sedikit
TD: gelisa
103/56 h
mmHg A: masalah
Nadi: teratasi
100x/me sebagian
nit P: lanjutkan
RR: intervensi 1-5
23x/men
it
Suhu:
36oC

2 - - Turgor masalah lanjutk 1. Mengobs S: -

kulit teratasi an ervasi O:
pasien sebagian interve tanda- - Turgor
<2detik nsi 1-4 tanda kulit
- Pasien rehidrasi pasien
diberikan 2. Memban <2detik
cairan tu pasien - Pasien
- Mukosa untuk diberikan
bibir minum cairan
 kering air putih - Mukosa
- Urine yang bibir
yang banyak kering
keluar 3. Memerik - Urine
melalui sa TTV yang
kateter TD: keluar
100cc/7ja 103/56 melalui
m mmHg kateter
Nadi: 300cc/7ja
100x/me m
nit A:
RR: masalah
23x/men teratasi
it sebagian
Suhu: P:
36oC lanjutkan
Mengkolaborasi intervensi 1-4
dengan tim
medis mengenai
keseimbangan
elektrolit dan
cairan
3 - pasi - pemeriksa masalah lanjutk 1. Mengkaj S:
en an TTV teratasi an i nyeri - pasien
me TD: 110/60 sebagian interve pasien mengataka
nga mmHg nsi 1-5 secara n masih
tak Nadi: kompreh merasakan
an 72x/menit ensif nyeri pada
mas RR: 2. Mengam area luka
ih 40x/menit ati bakar
mer Suhu: 36,8 isyarat - hasil
asa o
C non pengkajian
kan - Ekspresi verbal nyeri:
nye wajah terkait P: nyeri
ri meringis keluhan bertambah
pad nyeri ketika
a 3. Memerik bergerak atau
are sa TTV merubah
a TD: posisi
luk 103/56 Q: nyeri
a mmHg seperti
bak Nadi: tertusuk-
ar 100x/me tusuk jarum
- hasi nit dan panas
l RR: R: pada area
pen 23x/men kedua telapak
gka it tangan,
jian Suhu: kedua kaki,
nye 36oC dan bokong
ri: 4. S: skala nyeri
 P: Mengajar 4
nyeri kan T: hilang
berta teknik timbul
mbah non O:
ketika farmakol - pemeriksa
berger ogi untuk an TTV
ak mengura TD: 110/60
atau ngi nyeri mmHg
merub (nafas Nadi:
ah dalam 72x/menit
posisi dan RR:
Q: distraksi) 40x/menit
nyeri 5. Memberikan Suhu: 36,8
seperti obat antri nyeri o
C
tertus - Ekspresi
uk- wajah
tusuk meringis
jarum A:
dan masalah
panas teratasi
R: sebagian
pada P:
area lanjutkan
kedua intervensi 1-5
telapa
k
tangan
,
kedua
kaki,
dan
bokon
g
S:
skala
nyeri
4
T:
hilang
timbul