Manajemen Medis Diabetes Gestasional

Abstrak

Gestational diabetes (GDM) didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat

yang dimulai atau pertama kali diakui selama kehamilan. Prevalensi GDM terus

meningkat karena meningkatnya tren obesitas pada wanita usia melahirkan anak

serta karena meningkatnya usia ibu. Wanita yang berisiko tinggi harus secara rutin

diskrining akan kondisi dan ditawarkan manajemen yang tepat untuk menghindari

komplikasi padaibu dan janin. GDM dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi

dari komplikasi ibu dan janin selama kehamilan dan persalinan. Ada hubungan

yang signifikan antara GDM dan prediabetic negara serta berisiko tinggi

mengembangkan diabetes mellitus tipe 2. Tujuan dari manajemen adalah untuk

menjaga tingkat glikemik dalam target spesifik untuk menghindari hasil yang

merugikan. Peningkatan kualitas kesehatan terkait kehidupan telah dikaitkan

dengan pengobatan diabetes gestasional dengan gaya hidup aktif, pemantauan

glukosa dan penggunaan insulin. Secara historis, intervensi non farmakologis dan

insulin telah menjadi pendekatan utama dalam pengelolaan GDM, meskipun baru-

baru ada bukti yang muncul dari penggunaan agen hipoglikemik oral. Dalam

artikel ini kita telah meninjau bukti yang ada dan rekomendasi dalam pengelolaan

GDM.

Kata kunci

Diabetes Gestational, Kehamilan, Manajemen.

1. Perkenalan

Gestational diabetes (GDM) didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat

yang dimulai atau pertama kali diakui selama kehamilan (WHO 2017). Diabetes

Gestational diperkirakan hadir dalam 5% - 15% dari ibu hamil, meskipun angka-

angka ini sangat bervariasi di antara kelompok etnis yang berbeda. Hal ini

berkembang masalah kesehatan di seluruh dunia. Karena ada hubungan yang kuat

antara GDM dan obesitas ibu, prevalensi GDM terus meningkat dengan epidemi

yang berkembang obesitas dan luas menetapgaya hidup. Ibu lanjut usia dianggap

sebagai faktor tambahan dari peningkatan prevalensi terbaru dari GDM.

GDM dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari komplikasi ibu dan

janin selama kehamilan dan persalinan. Hal ini ditandai dengan peningkatan risiko

keguguran, gangguan hipertensi termasuk preeklampsia dan sindrom HELLP,

kelahiran prematur dan lahir mati. Gangguan pertumbuhan janin yang umum,

terutama dalam hal makrosomia, yang pada gilirannya berhubungan dengan

peningkatan risiko persalinan operatif, operasi caesar, distosia bahu dan trauma

kelahiran. Anak yang lahir dari ibu dengan GDM juga mengalami peningkatan

tingkat hipoglikemia perinatal, penyakit kuning, gangguan pernapasan dan perlu

untuk masuk ke unit perawatan intensif. Sangat menarik bahwa pada bayi yang

lahir dari ibu dengan GDM ada risiko jangka panjang dari diabetes dan obesitas

dalam kehidupan anak-anak dan dewasa. Selain itu, dilaporkan bahwa wanita

hamil dengan GDM memiliki setidaknya tujuh kali lipat peningkatan risiko

mengembangkan diabetes di kemudian hari.

 Namun, kontrol yang memadai dari kadar glukosa darah ibu telah terbukti

mengurangi tingkat hasil perinatal yang merugikan dan konsekuensi jangka

panjang berpotensi. Penelitian telah merekomendasikan bahwa upaya yang harus

dilakukan untuk menjaga kadar glukosa pada wanita hamil untuk mendekati

normal.

2. Risk Assessment, Screening dan Diagnosis dari Diabetes Gestational

Skrining penilaian risiko yang efektif dan diagnosis dini sangat penting

untuk meminimalkan hasil yang merugikan terkait dengan GDM. NICE

merekomendasikan penyaringan konseling kepada pasien, menjelaskan dengan

jelas bahwa diagnosis diabetes gestasional akan menyebabkan peningkatan

pemantauan, dan dapat menyebabkan peningkatan intervensi, baik selama

kehamilan dan persalinan.

Pasien risiko tinggi yang ditawarkan untuk skrining adalah perempuan

dengan BMI di atas 30 kg / m 2,diabetes gestationalsebelumnya, bayi makrosomia

sebelumnya (berat di atas 90 th sentil), riwayat keluarga diabetes (tingkat pertama

relatif dengan diabetes) dan minoritas etnis asal keluarga dengan prevalensi tinggi

diabetes.Wanita dengan riwayat diabetes gestasional yang ditawarkan pemantauan

diri awal glukosa darah atau 2 jam 75 g glukosa oral tes toleransi (OGTT) pada 16

– 18 minggu usia kehamilan. Sebuah OGTT ditawarkan kepada wanita lain

dengan faktor risiko di 24 - 28 minggu ( Tabel 1 ). Namun, Asosiasi Internasional

Diabetes dan Kehamilan Kelompok Belajar (IADPSG) merekomendasikan

skrining universal dari semua wanita hamil pada 24 - 28 minggu kehamilan .

 Tidak ada cukup bukti untuk mendukung screening universal karena biaya

yangtidak efektif dan dapat menghasilkan kecemasan yang lebih pada Ibu. Selain

itu, screening universal akan mengarah pada label selimut dari sekelompok besar

perempuan memiliki GDM, tanpa membedakan antara mereka yang berisiko

tinggi dan rendah komplikasi kehamilan terkait. Oleh karena itu, di sebagian besar

negara skrining GDM dibatasi hanya untuk kelompok yang risiko tinggi guna

memanfaatkan sumber daya secara tepat. Praktek ini, bagaimanapun, tidak

membawa kesempatan beberapa pasien yang hilang dalam kelompok risiko

rendah.

Tabel 1. Kriteria diagnostik untuk diabetes gestasional (dengan 75 g OGTT)

Nasional lembaga keunggulan klinis (NICE) kriteria diagnostik

kadar glukosa plasma puasa 5,6 mmol / liter atau di atas

2 jamkadar glukosa plasma 7,8 mmol / liter atau di atas

Asosiasi Internasional Diabetes dan Kehamilan Kelompok Belajar kriteria

diagnostik

kadar glukosa plasma puasa 5.1 mmol / liter atau di atas

1 jam kadar glukosa plasma 10 mmol / ltre atau di atas

2 jam kadar glukosa plasma 8,5 mmol / liter atau di atas

3. Manajemen GDM

Kontrol glikemik yang tepat telah menjadi landasan dalam pencegahan

komplikasi maternal dan neonatal dikaitkan dengan diabetes gestasional.

Intervensi farmakologis rokok, termasuk diet, olahraga dan gaya hidup sehat yang

dianjurkan oleh NICE. Diperkirakan bahwa 70% - 90% wanita didiagnosis dengan

GDM bisa mencapai target tujuan glikemik dengan modifikasi gaya hidup dan

terapi nutrisi saja. Saran diet didasarkan pada preferensi individu, kemauan

pasien, kontrol berat badan dan pemantauan glukosa darah.

1) Modifikasi Diet

Rekomendasi diet termasuk mengurangi jumlah gula sederhana dan

menggantinya dengan karbohidrat kompleks untuk menghindari elevasi prandial

pasca kadar glukosa darah serta meningkatkan protein dan sayuran konsumsi

ramping.Distribusi asupan kalori harian harus didasarkan pada 30% - 40% dari

karbohidrat, 20% dari protein dan 40% dari lemak .Rujukan dari semua wanita

dengan diabetes gestasional ke ahli gizi dianjurkan oleh NICE.

2) Latihan

NICE merekomendasikan 30 menit berjalan sehari setelah makan untuk

mencapai kontrol glikemik yang baik. Hal ini diketahui sensitivitas bahwa

olahraga meningkatkan sel untuk insulin. Penelitian telah menunjukkan bahwa

wanita yang paling aktif secara fisik memiliki prevalensi terendah GDM.
3) Pengobatan Farmakologi

Hiperglikemia dan Merugikan Kehamilan Hasil (HAPO) percobaan

mengungkapkan hasil janin dan ibu lebih buruk jika glukosa darah ibu tidak

memadai dikendalikan. Kadar glukosa yang lebih rendah dikaitkan dengan hasil

utama yang lebih baik, tetapi tidak ada batas yang jelas di mana risiko meningkat.

Sejak sidang HAPO, banyak organisasi yang merekomendasikan target glukosa

yang lebih rendah.Jika diet dan olahraga gagal mencapai tingkat glikemik yang

baik, terapi farmakologis ditunjukkan.

4) Terapi Insulin

Sasaran mengenai kadar glukosa darah pada diabetes gestasional yang

ditetapkan oleh American Diabetes Association (ADA) adalah: pre-prandial ≤ 95

mg / dL (5.3 mmol / L) dan baik 1 jam post-prandial ≤ 140 mg / dL (7.8 mmol /

L) atau 2 jampost-prandial ≤ 120 mg / dL (6,7 mmol / L) [3] . NICE

merekomendasikan untuk mempertimbangkan terapi hipoglikemik jika target

glukosa darah tidak dijaga 1 sampai 2 minggu setelah memperkenalkan perubahan

diet dan memulai latihan. Terapi insulin dapat dimulai pada presentasi yang

sangat awal pada wanita dengan hiperglikemia parah, terutama pada pasien

dengan nilai-nilai postprandial> 11,1 mmol / L (> 200 mg / dL). Insulin tidak

melewati sawar plasenta dan karena itu tidak berhubungan dengan risiko

hipoglikemia janin.

Long-acting analog insulin (insulin glargine, detemir insulin) tidak

dianjurkan, karena mereka belum dipelajari secara ekstensif dalam kehamilan.

Untuk puasa glikemia, NPH sekali sehari sebagai insulin basal yang digunakan
pada saat tidur. Tingkat postprandial dapat dikelola oleh analog akting pendek

seperti insulin aspart. Hal ini melibatkan injeksi pada waktu makan jika kadar

glukosa postprandial 1 jam yang terus-menerus> 120 g / dl (6,7 mmol / l). Insulin

dosis harian multiple (Basal-bolus) rejimen menawarkan fleksibilitas, penyesuaian

dosis yang tepat dan kemungkinan akibatnya lebih baik untuk mencapai kontrol

glikemik yang optimal. Insulin dititrasi sesuai dengan tujuan normalisasi gula

darah. Sasaran kadar glukosa berada di bawah kriteria untuk inisiasi insulin

(kriteria ACOG dan ADA).

Meskipun secara tradisional insulintherapy telah menjadi pengobatan lini

pertama, itu bukan tanpa tantangan. Hal ini membutuhkan motivasi pasien,

pendidikan, pemantauan diri glukosa, risiko hipoglikemia, berat badan dan fobia

jarum. Saat ini, ada pilihan untuk dipertimbangkan agen hipoglikemik oral seperti

metformin dan glibenklamid sebelum mempertimbangkan terapi insulin.

5) Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Banyak studi penelitian berusaha untuk membangun keamanan dan

kemanjuran dari obat hipoglikemik oral. OHO yang lebih murah dan lebih mudah

untuk diberikan dibandingkan dengan terapi insulin. Mereka juga tampaknya lebih

dapat diterima oleh pasien dan oleh karena itu kepatuhan dapat ditingkatkan.

Glyburide dan metformin merupakan obat yang telah dipelajari lebih luas .

6) Metformin

Metformin menurunkan glukosa serum dengan menghambat

glukoneogenesis hepatik dan penyerapan glukosa dan juga merangsang

penyerapan glukosa di jaringan perifer. Ini memiliki efek tambahan dalam

mengurangi berat badan. Ini tidak menyebabkan stimulasi sel b dan produksi

insulin sehingga hipoglikemia bukan efek samping. Ini membantu untuk

mengurangi resistensi insulin perifer juga . Tidak seperti insulin, metformin tidak

dapat melewati sawar plasenta, yang sebelumnya menimbulkan kekhawatiran

untuk digunakan pada wanita hamil. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa

transfer metformin melalui plasenta tidak memiliki efek negatif pada janin.

Meskipun tidak berlisensi untuk digunakan di GDM, NICE merekomendasikan

penggunaannya jika diet dan olahraga gagal untuk meningkatkan kontrol glukosa.

Hal ini dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan insulin.

The “Metformin di Gestational Diabetes” percobaan mempelajari 751

wanita dengan GDM di 20-33 minggu usia kehamilan, yang secara acak

ditugaskan untuk pengobatan terbuka metformin (dengan insulin tambahan jika

diperlukan). Penelitian inidirancang untuk membandingkan berbagai komplikasi

perinatal pada wanita yang diobati dengan metformin dibandingkan dengan

mereka yang diobati dengan insulin. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada

wanita dengan GDM, metformin (sendiri atau dengan insulin tambahan) tidak

terkait dengan peningkatan komplikasi perinatal jika dibandingkan dengan

kelompok yang diobati dengan insulin. Para wanita juga disukai metformin untuk

pengobatan insulin. Studi ini menyimpulkan bahwa metformin dapat digunakan

sebagai tambahan atau alternatif untuk insulin terutama ketika ada resistensi

insulin dan kebutuhan dosis besar insulin .

Sebuah tinjauan kohort retrospektif dari 592 kasus yang mencari hasil

kehamilan pada wanita dengan GDM diobati dengan [metformin, saran gaya
hidup ± injeksi insulin subkutan] vs [saran gaya hidup ± injeksi insulin subkutan].

Tinjauan tersebut tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam hasil

maternal dan neonatal antara dua kelompok. Namun, orang-orang dalam

kelompok metformin memiliki insiden lebih rendah secara signifikan makrosomia

dan besar untuk usia kehamilan (LGA) bayi.

Secara umum, jika dibandingkan dengan insulin, studi menunjukkan

penggunaan metformin pada kehamilan untuk pengobatan GDM dikaitkan dengan

kontrol glikemik yang lebih baik, berat badan kurang dan penerimaan rumah sakit

kurang neonatal. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil maternal dan

neonatal dicatat kecuali untuk tingkat yang sedikit lebih rendah dari

fetalmacrosomia dalam kelompok metformin.

7) Sulfonylurea / glibenklamid

Sulfonilurea secara luas digunakan untuk mengobati non-insulin

dependent diabetes mellitus. Pada populasi non hamil, obat ini memberi efek

hipoglikemik mereka dengan merangsang pankreas beta-sel. Seperti metformin,

Sulfonilurea diketahui melintasi penghalang plasenta tergantung pada massa

molekul mereka. Tiga jam setelah penyerapan, tolbutamid mencapai transfer

transplasenta kumulatif 21,5%, klorpropamid 11% dan glibenklamid (glyburide)

hanya 3,9%. Glibenclamide adalah obat yang paling umum digunakan dari

kategori ini dalam kehamilan dan dianggap sebagai pilihan paling aman.

Keselamatan OHG lain dari kelas ini belum ditetapkan.

Dalam uji coba terkontrol secara acak, perbandingan dibuat mengenai

penggunaan glibenclamide dan insulin pada wanita dengan GDM yang tidak
mampu untuk mencapai kontrol metabolik yang memadai dengan diet dan

olahraga saja. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 82% dari kelompok

glibenclamide dan 88% dari kelompok insulin mencapai kontrol glikemik yang

baik, tapi ada hipoglikemia kurang ibu di kelompok glibenclamide (2%)

dibandingkan dengan kelompok insulin (20%). Tidak ada perbedaan yang

signifikan antara 2 kelompok mengenai kejadian komplikasi janin atau ibu .

Studi lain dibandingkan efek glikemik metformin dan glibinclamide serta

hasil neonatal. Studi ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

mean puasa dan kadar glukosa darah postprandial 2 jam di antara mereka yang

mencapai kontrol glikemik melalui metformin dan terapi glibenclamide.

Penelitian yang sama menunjukkan bahwa 34,7% dari wanita pada kelompok

metformin dan 16,2% dari mereka dalam kelompok glibenclamide diperlukan

suplementasi insulin. Itu jugamelaporkan bahwa tingkat kegagalan untuk

mencapai kontrol glikemik adalah 2,1 kali lebih tinggi pada kelompok metformin

dibandingkan kelompok glibenclamide. Tidak ada perbedaan yang signifikan

dalam hasil neonatal dalam dua kelompok .

NICE saat ini merekomendasikan pengobatan dengan glibenclamide

untuk wanita dengan diabetes gestasional di antaranya target glukosa darah tidak

tercapai dengan metformin tapi yang menurun terapi insulin atau yang tidak dapat

mentoleransi metformin.
8) hipoglikemik oral Lain

a) Acarbose

Ini milik alpha kelompok inhibitor glukosidase dari hipoglikemik oral.

Kerjanya dengan menundapenyerapan karbohidrat dalam usus. Karena tidak

diserap, itu tidak memiliki efek sistemik dan dianggap aman selama kehamilan.

Sebuah studi oleh Bertini et al. dibandingkan hasil neonatal pada pasien diabetes

gestasional diobati dengan insulin, glibenclamide dan acarbose. Menurut hasil,

tidak ada perbedaan statistik dalam tingkat puasa atau glukosa plasma

postprandial atau berat bayi baru lahir rata-rata dalam tiga kelompok yang

berbeda.

b) Roseglitazone

Rosiglitazone dikaitkan dengan hasil janin yang merugikan ditrimester 2

dan 3. Penggunaannya tidak direkomendasikan oleh NICE. Hal ini

diklasifikasikan sebagai kategori C oleh Food and Drug Authority (FDA) untuk

digunakan dalam kehamilan.

4. Kesimpulan

Diagnosis dan pengobatan GDM dini dikaitkan dengan hasil jangka

pendek dan jangka panjang yang lebih baik untuk ibu dan janin. Meskipun insulin

waktu diuji terapi lini pertama, penggunaannya melibatkan tantangan praktis.

bukti terbaru adalah mendukung penggunaan OHA, terutama metformin dan

glibenklamid.
 Metformin, bila dibandingkan dengan insulin, terkait dengan berat badan

kurang, kepuasan yang lebih baik dan penerimaan dan dengan risiko yang lebih

rendah dari hipoglikemia ibu.

OHO dapat dianggap sebagai alternatif yang aman untuk pengobatan

GDM dengan hasil jangka pendek yang sebanding. Mereka bisa menjadi sangat

berguna sebagai agen baris pertama untuk mengobati GDM di negara-negara

berkembang di mana penggunaan insulin tidak mungkin karena biaya implikasi

dan kurangnya pendidikan pasien yang tepat. Penggunaannya dalam praktek klinis

sebagai agen baris pertama didukung oleh NICE dan Asosiasi Diabetes Amerika.

Akhirnya, lebih studi prospektif termasuk kohort besar perempuan diperlukan

untuk menjelaskan efektivitas serta keamanan agen hipoglikemik oral dalam

pengelolaan SGDM.